资医保函〔2023〕4号

资阳市医疗保障局

关于对市的第五届人民代表大会第三次会议代表第503064号人大建议答复的函

朱玉兰代表：

您提出的《关于以医保支付改革促进紧密型县域医共体建设纵深推进的建议》（第503064号建议）收悉，经商市卫生健康委，现答复如下：

一、关于推进医保支付改革，建议市医疗保障局同意安岳县执行医保基金“总额预算、结余留用、超支不补”政策

2020年6月，《四川省医疗保障局等四部门关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》（川医保发〔2020〕11号）明确“实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管‘五统一’的医共体可实行‘一个总额付费’，通过加强管理，并经考核达到要求的，结余部分作为医疗服务性收入归医共体所有，用于医疗卫生事业发展，超支部分由医共体自行承担”；2020年12月，《资阳市医疗保障局等四部门关于推进紧密型县域医共体医疗保障管理改革的实施方案》（资医保发〔2020〕35号）明确“对批准建立并已经实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管‘五统一’的医共体，实行医保基金‘一个总额付费’。遵循‘一个总额、结余归己、超支不补’的基本原则；2023年2月，安岳县医疗保障局经提请市医疗保障局同意后，与安岳县财政局、安岳县卫生健康局共同印发《安岳县紧密型医共体医保支付改革系列工作方案（试行）》明确“坚持‘总额预算、结余适当留用、超支不补’的原则，积极引导定点医疗机构加强自我管理、控制医疗成本和提高医疗质量”。

因此，针对您提出的对“总额、结余、超支”的相关建议，国、省已有政策要求，市、县也已有相关的制度安排。下一步，我们将按照工作要求有序推进。

二、关于将县域内城镇职工和城乡居民参保人员年度内本地和异地就医所发生费用的医保基金，将除城镇职工个人账户、未加入医共体建设的民营医院和精神卫生公共服务中心以外的所有基金的95%打包给集团，预留5%医保基金为风险金，结余留用部分的70%直接留用，30%考核留用，结余资金可作为医共体收入合理分配，加快推动医疗卫生事业发展的建议

按照紧密型县域医共体医疗保障管理工作安排，市医保、财政部门将按照基金预算管理要求，编制安岳县2023年基本医疗保险基金支出预算，由安岳县确定各医共体基金分配方案。因此，针对您提出的建议，我们将指导安岳县在制定各医共体基金分配方案时，结合实际予以采纳。

三、关于由县医疗保障局、县财政局制定医保基金监管细则，加强医保基金分配使用情况监管，制定“结余留用”实施办法，充分发挥医保基金的“撬动”作用的建议

《安岳县医疗保障局 安岳县财政局 安岳县卫生健康局关于印发〈安岳县紧密型医共体医保支付改革系列工作方案（试行）〉的通知》中对“结余留用”已形成《安岳县紧密型县域医共体结余留用考核评分表》，对医疗费用、医保支出、分级诊疗、医疗质量效果、监督管理、个人负担和满意度、协助参保7个指标，形成26条具体考核内容。对考核留用部分，考核得分在90分（含）以上按85%留用，考核得分在80分（含）以上按75%留用，考核得分在60分（含）以上按50%留用，考核得分在60分以下不留用。下一步，市级相关部门将引导安岳县持续优化完善县域紧密型医共体基金使用和监管措施，修订完善服务协议，规范医保服务行为，维护医保基金安全。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

资阳市医疗保障局

2023年7月5日