资阳市医疗保障局

对资阳市五届四次人民代表会议第504086号建议答复的函

吴建国代表：

您提出的《关于提高全市二级医院诊治“急危重症DRG成本系数”的建议》（第504086号建议）收悉。感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。经研究，现答复如下。

按照国省安排部署，市医保局于2022年启动DRG支付方式改革，一是抓制度建设。出台了资阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法（试行）、基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费特病单议规程（试行）、基本医疗保险DRG付费试点基础病组范围、中医优势病种按疗效价值付费试点、按疾病诊断相关分组（DRG）付费年度考核等文件，细化我市支付方式经办管理规程，规范流程、统一标准。二是加强业务培训。按照规程要求，利用国家、省医保部门开发的培训课件，培养相对固定、讲解能力强的专家宣讲团队，常态化发挥“传帮带”作用，发掘培养经办和医院医保骨干。积极邀请省局医保专家、医院专家、三方公司专家进行宣讲、培训动员，全面提高DRG支付方式改革相关政策知晓率和执行力。2023年2月至今开展12场DRG 付费相关业务培训，涵盖资阳市4个县市区的医保经办机构和参与DRG病组分值付费的医疗机构。三是做好历史数据的采集及分组。对我市近三年历史费用数据按照1:2:7比例进行统计学分析，历经三轮征求意见，形成744个病组的《资阳市医疗保障（DRG）细分组方案（1.0版）》，并按照细分组方案测算出病组均费、基准点数和调整系数等参数用于点数付费。2020—2022年结算数据入组率达95.06%，共703组。2021—2023年结算数据入组率达99.28%，共700组。四是落实定点医疗机构经办规程。引导和协调医疗机构协同改革，重点推进医疗机构编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等工作，全面推进标准化，确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构落地，及时对标国家标准和校验医保结算清单接口，准确、全面向经办机构传输数据信息，强化院内病案管理，督促医院转变内部运营管理机制，注重内部成本控制和体现医疗服务技术价值，促进医院精细化管理。

您提出的提高全市二级医院诊治危急重症病种的DRG付费成本系数的建议，我局按照《资阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费结算办法（试行）》（资医保发〔2023〕28号）要求，一是按照医院级别设置了调整系数，调整系数是基于历史实际发生，以全市开展住院服务医疗机构的三年历史实际数据，按照1:2:7比例进行统计学分析确定。二是疑难危重症执行特病单议，对资源消耗过大、费用极高的疑难危重症复杂病例实行了特病单议，继续执行按项目付费和点数追加，通过据实支付实现合理补偿。

下一步，我局将根据DRG付费运行情况，结合你的建议，强化数据统计分析运用，不断完善DRG支付方式改革相关政策，动态调整基准点数和调整系数等参数，引导各定点医疗机构规范开展诊疗服务，促进医疗机构继续完善与DRG付费相适应的成本管理和绩效考核等管理机制，实现节省医疗成本，提升医疗质量，推动医疗事业健康发展。

资阳市医疗保障局

2024年6月17日