安岳县应急管理局

关于《毛家镇“2022.5.17”中毒和窒息一般生产安全事故调查报告》的批复

毛家镇“2022.5.17”中毒和窒息一般生产安全事故调查组: 

    你组提交的《毛家镇“2022.5.17”中毒和窒息一般生产安全事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）收悉。根据县政府同意的生产安全事故调查报告处理程序，经研究，现批复如下：

    一、事故调查处理程序符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定。

二、同意对事故原因的分析和事故性质的认定。

三、同意对事故责任人和责任单位的处理建议。

四、请各有关单位严格落实《事故调查报告》中提出的事故防范和整改措施，及时消除安全隐患，举一反三，防止事故发生。

请有关单位依照法律、法规规定的权限和程序，对事故责任人和责任单位进行处理，并在处理结束后1个月内报安岳县应急管理局备案。

附件：毛家镇“2022.5.17”中毒和窒息一般生产安全事故调查报告

安岳县应急管理局

2022年6月30日

附件

毛家镇“2022.5.17”中毒和窒息

一般生产安全事故调查报告

2022年5月17日14时57分，四川省资阳市安岳县明兵农业发展有限公司发生一起生产安全事故，2名人员在维修粪污收集池内潜污泵管道时，发生中毒和窒息，经抢救无效死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及安岳县人民政府《关于安岳县应急管理局〈关于授权我局对一般生产安全事故进行调查和批复的请示〉的批复》（安府函〔2019〕116号）等有关法律法规规定，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县农业农村局、毛家镇人民政府等单位为成员的毛家镇“2022.5.17”中毒和窒息一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派人参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故概述

事故导致2人死亡，事故直接经济损失约84.6万元。

（二）事故发生单位情况

四川省资阳市安岳县明兵农业发展有限公司（以下简称明兵公司），《营业执照》：统一社会信用代码91512021MA6B2DNL29，类型：有限责任公司，住所：四川省资阳市安岳县毛家镇交通村13组，法定代表人：王晓红，委托人：廖明。成立日期：2021年03月23日，营业期限至长期，经营范围：许可项目：牲畜饲养；家禽饲养；水产养殖。一般项目：水果种植；新鲜水果零售；新鲜水果批发；新鲜蔬菜批发；新鲜蔬菜零售；蔬菜种植；中草药种植；地产中草药购销；水产品批发；水产品零售；食用农产品初加工；食用农产品零售；花卉种植；花卉绿植租借与代管理；树木种植经营；园林绿化工程施工。

该公司主要从事生猪养殖，设计存栏2400头，现存栏生猪2300头。2021年4月20日办理设施农用地备案（【2021】第01号），2021年4月26日办理建设项目环境影响登记，备案号：202151202100000101；2022年1月7日办理动物防疫条件合格证，代码编号：51202110122001。

（三）事故现场勘验情况

事故现场位于该公司粪污收集池，该池为镶嵌式结构，长宽深各4米，池内现存粪污水深约1.1米，池内角落悬挂有一台潜污泵，潜污泵管道脱落，池内倚靠一竹质楼梯，该粪污收集池建于瓦房内，靠进出的小门用于通风，池周建有约1.2米高的围墙。事发现场无警示标志，无有限空间作业操作规程。

2022年5月18日，事故调查组委托四川和鉴检测技术有限公司对粪污收集池中的气体进行了采样检测，显示池中存在氨、硫化氢、甲烷、臭气等有毒有害气体害，报告如下：

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

2022年5月5日，明兵公司廖明电话联系毛家镇交通村村民何子贵，叫他到公司粪污收集池进行干湿分离作业，之后，何子贵到达明兵公司进行断断续续作业，直至事故发生当日。5月17日13时34分，何子贵在作业过程中，发现粪污收集池潜污泵出水口的管道脱落，需要增加一名人员协助其将潜污泵提出粪污收集池进行维修，遂将情况电话报告廖明，随后，何子贵又电话报告廖明，说自己找了一个村民曾炳成帮忙，不需要廖明再找其他人。5月17日14时45分，何子贵与其家属陈秀琼从自家拿着一架约5米长的竹质楼梯进入明兵公司，曾炳成随后进入。3人到达粪污收集池作业场所后，发现潜污泵太重，无法提出粪污收集池外，何子贵便将竹质楼梯放置在池内，自己进入池中，准备在池内将脱落的管道接好。何子贵下到池中便出现昏迷的情况，曾炳成见状，也进入池中，准备对何子贵进行施救，曾炳成进入池中后，也出现昏迷的情况，何子贵家属陈秀琼见状，立即在公司内外大声呼救。随后，明兵公司管理人员和村民电话报告了110和119，5月17日16时许，毛家镇人民政府、派出所、县消防救援大队和龙台镇卫生院医护人员陆续达到现场进行救援，16时30分许，医护人员宣告何子贵和曾炳成经抢救无效死亡。

事故发生后，明兵公司和附近村民立即对何子贵、曾炳成进行施救，及时向乡镇和主管部门报告了事故基本情况，并积极与死者家属协商处理善后事宜，主动配合事故调查组进行事故调查工作，及时消除了事故影响。

死者善后民事赔偿工作已于2022年5月26日全部完成。

三、事故发生的原因和事故性质    

（一）直接原因

经事故调查组调查分析认为，此次事故直接原因是何子贵安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全风险和隐患，未严格遵守公司制定的《粪污收集与无害化处理操作安全作业要求》中“先通风、再监测、后作业”的要求，未佩戴防护用品冒险进入有限空间进行作业；曾炳成盲目施救、措施不当，导致二人发生中毒和窒息，发生事故。

• 间接原因

一是明兵公司未在粪污收集池设置明显的安全警示标志。

二是明兵公司未按照《粪污收集与无害化处理操作安全作业要求》的要求，安排专人对有限空间作业进行旁站管理、持续看护。

三是明兵公司管理人员未及时发现、制止和纠正何子贵冒险进入有限空间作业和曾炳成盲目施救的行为。

四是明兵公司未按照《粪污收集与无害化处理操作安全作业要求》的要求，为何子贵和曾炳成配备防毒面罩等必要的劳动防护用品。

（三）事故性质

经公安机关走访调查，排除该案件为刑事案件的可能。

经调查组讨论认定，毛家镇“2022.5.17”中毒和窒息一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

• 相关部门履职情况

在事故调查过程中，通过查阅资料，调查组发现：

毛家镇人民政府。2022年4月29召开会议研究部署农村化粪池安全监管工作，并对辖区内各村组进行了畜禽粪污、沼气、化粪池等场所进行了专项检查，在重点场所醒目位置张贴有警示标志和安全告知书，未发现履职不到位的情况。

县农业农村局。2021年7月28日下发了《关于加强农村沼气和畜禽粪污化粪池安全生产管理工作的通知》，对全县沼气池、畜禽粪污化粪池进行了全面摸底。2022年3月29日下发了《全县农业行业安全生产工作要点》，再次强调对农村沼气和畜禽粪污化粪池的安全管理。毛家镇畜牧站于2022年3月3日对明兵公司进行了安全检查，未发现履职不到位的情况。

五、对有关责任单位和责任人员的处理意见

（一）对事故责任单位的处理意见

明兵公司未在粪污收集池旁设置明显的安全警示标志，未向何子贵、曾炳成提供防毒面罩等有效的劳动防护用品，虽制定了《粪污收集与无害化处理操作安全作业要求》，但未督促从业人员严格执行，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条和第四十五条的规定。以上违法行为依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理局按照《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，给予明兵公司30.6万元的行政处罚。

• 事故相关责任人处理意见

1.何子贵，毛家镇交通村村民，明兵公司临聘人员，灵活用工，负责公司粪污收集池干湿分离作业。安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全风险，违反公司《粪污收集与无害化处理操作安全作业要求》中“先通风、再监测、后作业”的要求，在未进行气体检测和佩戴有效劳动防护用品的情况下，冒险进入粪污收集池中作业，对事故负有主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

    2.曾炳成，毛家镇交通村村民，事发当日临时协助何子贵作业。安全意识淡薄，在何子贵进入粪污收集池发生昏迷后，盲目进入池中进行施救，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

3.王晓红，明兵公司法定代表人，安全生产第一责任人，负责该公司全面工作。未严格实施公司《粪污收集与无害化处理操作安全作业要求》，对此次事故负有重要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“的规定，由县应急管理局给予其2021年年收入40%罚款的处罚，鉴于该公司于2022年1月10日正式投产，无法计算其在2021年的年收入，建议由县农业农村局对其进行谈话处理。

4.黄扬英，明兵公司安全管理人员，负责管理该公司安全生产工作。未及时发现并有效制止何子贵冒险进入有限空间作业和曾炳成盲目施救的行为，对该起事故负一般管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由县应急管理局给予其2021年年收入20%罚款的处罚，鉴于该公司于2022年1月10日正式投产，无法计算其在2021年的年收入，建议由明兵公司依据公司内部管理制度对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

各单位要深刻汲取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，杜绝此类事故再次发生。

明兵公司要加强对粪污收集池等有限空间的管理，认真落实公司《粪污收集与无害化处理操作安全作业要求》等管理制度和操作规程，在重点场所、部位设置明显的安全警示标志，要加强对从业人员特别是临聘人员的管理和安全教育培训，督促从业人员和临聘人员严格遵守本公司的各项规章制度，要为从业人员和临聘人员配备与工作岗位相匹配的劳动防护用品。

毛家镇人民政府要认真开展有限空间，特别是对辖区内沼气池、化粪池等重点场所的隐患排查和安全检查，督促企业落实安全生产主体责任，增强辖区内全员安全意识。

县农业农村局要持续加强对农村畜禽粪污化粪池的安全管理，落实行业管理责任，要开展一次全县范围内的隐患大排查、大整治，结合《四川省安全生产委员会办公室关于在我省工贸企业推行有限空间作业安全管理“七必须”的通知》的要求，严格落实行业领域内有限空间管理规定。

                  毛家镇“2022.5.17”中毒和窒息一般

                生产安全事故调查组

              2022年6月30日