四川省医疗保障局等四部门

关于推进紧密型县域医疗卫生共同体

医疗保障管理改革的意见（试行）

各市（州）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、人力资源和社会保障局：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发〔2019〕2号）精神，结合我省实际，现就我省紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革（以下简称“医共体医保管理改革”）提出以下试行意见。

一、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和习近平总书记对四川工作系列重要指示精神，落实省委、省政府“健康四川”一系列战略部署，不断推进医共体医保管理改革，逐步建立管用高效的医保治理新机制，发挥医保在资源配置中的杠杆作用，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，确保分级诊疗政策得落实，群众就医更方便，医疗负担有减轻，有效防范化解医保基金运行风险。

（二）基本原则。

1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，以提升医保基金使用绩效为着力点，充分保障参保人员基本医疗需求，着力防范过度医疗，促进医疗资源的合理配置使用。

2.健全机制。发挥医保管理的引领作用，改革医共体的利益生成机制，建立医共体的自我约束和激励机制，增强医共体提质增效的内生动力。

3.因地制宜。健全领导机制，强化“三医”联动配合，坚持因地制宜和实事求是，推进改革时充分考虑本地医改进程、基金支付能力、地方财政承受能力、医疗服务特点等实际情况。

4.明确责任。各部门按照自身职责完善政策，监督指导医共体医保管理改革推进工作。医保部门、医共体及其成员单位按职责共同承担医保管理责任，以牵头医疗机构为重点，明确各个主体在费用控制、医疗监管、基金安全、参保人员权益维护等方面的责任。

（三）主要目标

通过医共体医保管理改革，提升基层医疗机构服务能力，促进参保人员基层就诊，到2022年底县域内就诊率力争达90%以上，基层门急诊人次和住院人次占比分别较试点前提升不少于5个百分点；合理控制医疗费用过快增长，医疗费用增速与GDP增速等社会经济发展指标协调一致，综合考虑县域就诊率提升和人口增长情况，县域内医疗总费用年增长率原则上不超过10%；加强医保基金监管，有效遏制大检查、大处方等过度医疗行为，严厉打击欺诈骗保，提升医保基金使用绩效，医保基金支出年增速不超过当地经济增长水平；维护参保群众的医疗权益，切实降低个人负担，到2022年，县域内就诊患者医疗费用个人实际负担控制在30%左右。最终实现基层服务能力增强，常见病、多发病县域内有效诊治，医疗费用合理可控，个人负担可承受的目标，有效缓解看病难、看病贵问题，不断提高参保群众获得感幸福感安全感。

二、改革任务

（一）实施医保“一个总额”管理

按照管辖范围内参保人员需求和医保基金预算管理相关规定，在紧密型县域医共体实行医保基金“一个总额”预算管理。要分险种、分支付类别、结合付费方式合理测算医保总额，并按月划拨给医共体牵头单位，实现医共体内部合理分配和共济调节使用。按疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种点数法等付费方式已经部分实现了区域性总控的地区，应当将非点数法支付的医疗费用实行“一个总额”管理。辖区参保患者域外就医医保支付费用应当包括在总额内。实现了医共体内人员合理轮岗、有序双向流动等人员管理统一，医保资金的对账、清算、拨付等财务一体化管理，信息系统融合、数据共享，信息系统一个出口与医保结算，医疗质量、费用、医保基金监管考核一体化的医共体，即实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的医共体可实行“一个总额付费”，通过加强管理，并经考核达到要求的，结余部分作为医疗服务性收入归医共体所有，用于医疗卫生事业发展，超支部分由医共体自行承担。各地要加快推动紧密型县域医共体实现人、财、物，以及医疗质量管理、考核监管、结算管理一体化，为“一个总额付费”提供支撑。要综合运用大数据模型等方法进一步提高总额测算的科学性、精准性，提升总额预算管理的刚性和严肃性。医保部门测算确定的总额费用要与医共体进行协商谈判，做到符合实际、公平公正。

要探索疾病诊治和健康促进“一个总额付费”，推进医保与健康促进协调发展。

（二）推进家庭医生签约服务

以医共体为载体做大做强做实家庭医生服务，建立家庭医生医保签约服务包。一是各地要围绕老年人、孕产妇、儿童、贫困人口、残疾人等重点人群的基本医疗需求，研究制定服务包的内容，应包括常见病、慢性病的检查治疗和药物使用，门诊特殊疾病用药服务，家庭病床等上门服务以及远程复诊、疾病监测等服务；二是要按照服务包的内容，科学测算确定费用标准。坚持费用分担原则，个人适当承担服务费，医保承担部分服务费用，纳入“一个总额”预算管理，并在总额中单列家庭医生签约服务费；三是要结合现有的门诊统筹、门诊特殊疾病、一般诊疗费，以及高血压、糖尿病门诊保障政策开展家庭医生的签约服务工作，统筹解决资金来源问题，推进医疗服务和资金下沉。四是家庭医生签约服务可执行慢性病长处方，可按规定接续上级医疗机构处方，可不受基本药物目录的限制。通过家庭医生首诊的住院或转院患者，医共体内降低住院起付线，适当提高报销比例；五是建立完善签约服务激励约束机制，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。家庭医生签约服务费作为家庭医生团队所在医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配，并重点向家庭医生团队倾斜。

（三）支持共享医疗服务

各地要推动医共体内共享医学服务发展，重点支持基层医疗机构的技术服务，把影像中心、检验中心、心电监护中心等医共体内共享服务纳入医保支付范围。医共体内的共享医疗服务收费标准按患者就诊医疗机构的标准执行，在收入分成上要向基层倾斜。在推动医疗服务共享发展的同时，要注重保证基层医疗机构拥有必需的检验、影像等技术服务能力。要按照我省《互联网+医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》要求，加大力度推动医共体内的“互联网+诊疗服务”，提升基层服务能力，促进分级诊疗，有效降低患者就医费用，提升服务体验。

（四）实行药品耗材统一采购

建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。认真执行国家和我省药械集中采购政策，全面落实国家和省级药械带量采购工作，探索在省药采平台上开展医共体带量采购。改进货款结算方式，按要求落实药品集中采购和使用货款预付政策，督促医疗机构按时回款。加强药品耗材配送管理，在药品耗材带量采购中选企业选定的经营企业中遴选配送服务好的企业，强化采购配送综合监督管理。

（五）探索收付费改革

要结合按疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种付费、床日付费等，率先在医共体内开展收付费改革，探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端，改革患者与医院的费用结算政策。以疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种付费、床日付费标准等作为定点医疗机构收费基准，实行医保基金和参保人员直接按比例分担，简化医保报销政策，切实降低参保人员的负担。已经开展疾病诊断相关分组（DRG）付费改革的市州，原则上都要推进医共体内疾病诊断相关分组（DRG）付费收费制度改革，未开展疾病诊断相关分组（DRG）付费的市州，要加快工作进度，大力推进按病种付费等非项目付费方式，降低按项目付费比例，为推进收费改革打好基础。

三、保障措施

（一）签订一个服务协议

改革定点服务协议的签订方式，医共体牵头单位代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议，增进医共体内部联系，引导医共体健康发展。各地要以现有定点服务协议范本为基础，按照改革任务，进一步完善协议内容，研究制定约束性协议条款，明确牵头医疗机构承担医共体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任，赋予牵头医疗机构共同监管的权利，界定医共体内部成员单位的责任和权利，强化医保对医疗机构的精细化管理。

（二）推行一套监管体系

各级医保部门与医共体牵头医疗机构协同承担医保基金的监管责任。医共体牵头医疗机构要做好医共体内部医保基金的监管，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督。医保部门要完善医共体医疗服务监管制度，既要对医共体进行一体化的监管，也要对医共体内部的成员单位进行监管，坚决防止“一包了之”。要建立医共体及其成员单位使用医保总额的预警机制，应用大数据技术，设置预警阈值，按月分析医共体及其内部医疗机构医疗费用和医保支出情况并向医共体反馈信息，及时预警，采取有效措施，确保“一个总额付费”制度的平稳运行。卫健、医保部门要针对改革可能出现的医疗服务不足、服务质量下降、推诿病人、转移医疗费用等损害参保人员利益的行为进行严格管控，并纳入“三医”监管和定点服务协议管理。要建立有效的医共体医疗费用控制机制，实行上下联动，横向协同，共同监督，坚决防止牵头医疗机构虹吸病人，推高医疗费用。

（三）搭建一体化信息平台

推进紧密型县域医共体一体化信息平台建设，充分发挥互联网、大数据、人工智能、区块链等信息技术的支撑作用，推进医共体内各医疗机构的医保结算、付费方式、医疗监管、协议管理、医保考核等工作的一体化，实现医共体医保管理信息数据一个出口、一个标准。要通过一体化信息平台建设推动实现医共体成员机构之间的基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准的统一，为数据共享、监控管理、考核监管等奠定技术基础，畅通上下转诊渠道，推进分级诊疗。要通过一体化信息平台建设打通家庭医生医保服务、医保管理、医疗机构就医管理，多方共享服务群体健康基础信息，开展签约身份标识，追踪规划服务签约患者就医路径，协同开展医保监管。要加强医保、卫健等相关部门间的信息共享，保障工作的协同。各地医保部门和卫健部门要结合国家、省信息化建设要求，做好经费协调工作，实现医共体整体一个数据出口与医保对接交换和共享。各地要加大工作力度，推进医共体尽快接入四川医保APP，给参保群众提供更加方便和快捷服务。

（四）严格实施考核制度

要对医共体医保管理改革成效实行以结果为导向的考核机制。考核内容上注重常见病发病情况、就诊服务便捷性、医疗服务质量水平，医疗费用和医保基金支出增长合理性、医疗费用可负担性，以及群众满意度等改革实际效果，科学合理设置考核指标；要充分运用医共体一体化的信息平台直接从系统中提取数据指标，提高考核效率，确保考核公平客观；要建立与考核结果挂钩的奖惩机制。考核结果要与医保总额、指标管理、家庭医生签约服务、资金拨付、协议续签等直接挂钩。通过考核建立对医共体及其成员单位“一个总额付费”医保管理的退出机制。家庭医生签约服务考核指标达不到要求的，有欺诈骗保行为的，应当分别采取扣除签约服务费，不再续约医保、纳入黑名单、追究法律责任等惩戒、惩罚措施。

各地医保部门要按照《四川省紧密型县域医共体医保管理改革考核暂行办法》（见附件）的要求，牵头制定符合实际、可操作、能考出实效的本地化考核办法。

四、组织实施

（一）加强组织领导，部门协同配合

推进医共体医保管理改革是落实党中央深化医疗保障制度改革的具体举措，是引领医共体健康发展良性运行的重要抓手，是做实分级诊疗的重要手段。各地要高度重视，统一思想，加强领导，协同推进，做好政策衔接，发挥政策合力。要成立医共体医保管理改革领导小组，加强统筹协调，及时研究解决相关问题，做好改革相关的人财物保障。各级医保、卫生健康、财政、人社部门要明确各自的职责任务，精心组织，强力推进各项改革任务落地见效。

（二）制定工作方案，稳步有序推进

各地要结合实际，制定医共体医保管理改革的实施方案，要排出时间表、路线图，确保各项工作有序推进。2020年底前要全面实施医共体医保“一个总额”预算管理，签订一个服务协议，实行药品耗材统一采购，推进一套监管体系，严格实施考核制度。符合条件的应当推进医保“一个总额付费”工作。制定出台家庭医生医保签约服务实施方案。2021年要基本建成一体化信息平台，实行一套监管体系，全面实施家庭医生医保签约服务，完善医共体共享服务纳入医保支付的相关政策，制定医保收付费改革的实施细则。2022年落地收付费改革，全面落实“一个总额付费”，进一步完善医共体医保管理改革的各项政策措施，确保改革任务全面落地，医共体建设试点一年结束后，经省卫健委牵头评估试点效果后认为不宜再行试点的县（市、区），不再执行本意见。

各地要将医共体医保管理改革实施方案、“一个总额”管理政策、医共体服务协议文本、家庭医生医保服务包、考核办法等相关文件在8月底前报省医保局。

（三）开展监督检查，做好评估总结

各地要及时开展改革效果评估，既要纵向评估改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等情况，又要横向评估周边地区和条件相似地区的改革成效。各相关部门要加强督查调研，做好工作指导，总结推广经验，对督查中发现的问题要列出清单，及时整改。

各地工作开展情况将纳入省医保局年度工作考核范围。

（四）强化宣传培训，聚集改革动能

要充分发挥公共媒体的作用，加强对医共体医保管理改革的宣传，做好政策解读，正确引导舆论，让各方了解医共体医保管理改革的主要目的和主要做法，广纳改革建议，凝聚改革共识，形成改革合力，确保改革顺利推行并取得预期效果。各医共体牵头医疗机构要加强对医保医师和相关人员的政策培训，交流改革成果，营造好的氛围。

本意见自下发之日起试行三年。

          四川省财政厅        四川省医疗保障局

四川省人力资源和社会保障厅     四川省卫生健康委员会

   2020年6月18日                             

附件

四川省紧密型县域医共体

医保管理改革考核暂行办法

对医共体医保管理改革的考核主要包括对“一个总额付费”管理、家庭医生医保服务的考核，考核结果是兑现医保支付和激励措施的主要依据，是实现医共体医保有效管理的主要抓手。各地必须高度重视考核工作，遵循客观、科学、公平、公正的原则，并采取有效措施确保考核工作落实到位。

一、考核范围

对“一个总额付费”管理以各医共体整体为单位按年度进行考核，考核资金范围不包括家庭医生医保服务部分；家庭医生医保服务以家医团队整体为单位按年度进行考核。

二、考核内容和指标

以改革结果为导向，按照少而精原则确定考核指标，并采用100分制进行赋值，使用与上年同期相比、横向比较等作为主要考核方法，注重循序渐进和方向引导。

“一个总额付费”管理考核指标应当包括以下几方面：

1.医疗费用指标，评分20分。基本指标包括门诊、住院总费用和人次平均费用等。

2.医保支出指标，评分20分。基本指标包括统筹基金、大病保险支出增长率和人次（人均）支出、医保基金县域内支出比例、医共体内基层医疗机构医保基金占比、协议指标的履行情况等。

3.分级诊疗指标，评分20分。基本指标有牵头医疗机构诊治重大疾病占比（含包括病种数和费用占比）、下级（基层）医疗机构就诊人次占比（含门急诊人次占比，住院人次占比）、转诊率（包括上转转诊率、下转转诊率，转医共体外就诊占比）等。

4.医疗质量效果指标，评分15分。基本指标有住院率、门诊住院人次比、常见病患病率、住院患者出院非计划再住院率、新生儿患者及低风险患者住院死亡率等。

5.监督管理指标，评分15分。基本指标有医保系统疑点数据查实率等。

6.个人负担和满意度指标，评分10分。基本指标有住院费用个人负担比例、参保病人满意度等。

对家庭医生签约服务考核指标应包括以下几个方面:

1.签约相关指标，评分15分。基本指标有重点人群签约率、重点疾病签约率、签约居民续签约率、签约居民人均医保支付费用等。

2.家庭服务指标，评分20分。基本指标有签约居民人均服务次数，不同人群、疾病采取网上服务、随访服务、上门服务等适宜服务方式的占比。

3.就诊和住院指标，评分25分。基本指标有签约居民就诊率和住院率、居民高血压和糖尿病等常见病的管理率及重症率、转上级医院就诊率、辖区外医疗机构就诊情况、签约居民基层就诊率及上转率、签约高血压患者高血压控制率及重症率、糖尿病患者血糖控制率及重症率等。

4.医疗费用和健康促进指标，评分30分。基本指标有签约居民的门诊、住院平均费用及其增长率、个人负担、常见病发病率等。

5.签约居民满意度指标，评分10分。居民对家庭医生服务的满意程度。

三、考核方式

采取从信息平台采集数据为主的方式进行考核，可组织或委托第三方进行核查分析。推进“互联网+考核”形式采集基础数据，完成指标分值的计算，自动产生考核结果。要注重减轻基层负担，提高考核效率和水平，保证考核客观性、公平性，开展廉洁考核。

四、考核等次

考核结果分为优秀（85至100分，含85分、100分）、良好（70至85分，含70分，不含85分）、合格（60至70分，含60分，不含70分）和不合格（60分以下，不含60分）。

各地医保部门应当在考核结束后15个工作日内将考核结果向医共体反馈。

五、结果运用

“一个总额付费”管理：对考核结果合格及以上的可全额拨付当年总额付费资金，各地可按考核等次和得分情况调整下年总额付费预算；对考核结果不合格的，按得分比例扣减当年总额付费资金，下一年取消“一个总额付费”医保管理。

家庭医生签约服务：对考核结果合格及以上的，可全额拨付家庭医生签约服务人头资金；各地可按考核等次和得分情况调整下年家庭医生签约服务费预算。对考核结果不合格的，按得分比例扣减当年家庭医生签约服务人头资金，医保部门不再与其续约。

在考核过程中，医共体内单位违规违法后被剔除医共体的，应惩罚性降低医共体总额付费额度，并追究违规单位法律和违约责任。

六、组织实施

各市州医保行政部门负责牵头制订本地区的医共体医保管理改革考核工作实施方案，会同卫健、财政、人社部门共同对辖区内医共体、家庭医生医保服务进行考核。考核工作要接受社会监督，在纪检部门的监管下开展，确保考核工作的公正性和廉洁性。