关于做好四川省省本级生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作的通知

川医保规〔2020〕3号

省本级各参保单位：

为保障省本级参保职工生育和计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《四川省人口与计划生育条例》等法律法规，以及国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和四川省医疗保障局等五部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）要求，结合省本级实际，报经省政府同意，建立省本级职工生育保险制度，同步开展生育保险和职工基本医疗保险（简称“两项保险”）合并实施。现就有关工作通知如下。

一、充分认识两项保险合并实施重大意义

建立省本级职工生育保险制度并与省本级职工基本医疗保险同步合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，是贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，落实国务院和省委、省政府决策部署的具体举措。各参保单位要充分认识建立省本级生育保险制度,开展两项保险合并实施对增强基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，保障参保职工生育保险待遇的重要意义。

二、扎实开展参保缴费工作

（一）参保缴费。2020年7月1日起，参加省本级职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险并办理两项保险参保登记和缴纳社会保险费。无雇主的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、已达到法定退休年龄的退休人员、领取失业金的人员不参加生育保险。

（二）缴费比例。用人单位生育保险缴费比例为0.4%，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，按月缴纳职工基本医疗保险费，个人不缴纳生育保险费。生育保险缴费比例可根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求，按照收支平衡原则，由省医疗保障局会同财政厅适时提出费率调整意见，报省政府批准后实施。

（三）缴费基数。缴费基数按照职工基本医疗保险缴费基数执行。

（四）欠费补缴。用人单位欠缴生育保险费，其职工享受生育保险待遇的条件，按照现行职工基本医疗保险关于欠费和补缴的相关规定执行。

三、切实保障生育保险待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育保险待遇由职工基本医疗保险基金支付，不计入职工基本医疗保险年度最高支付限额。用人单位按规定为在职职工连续不间断、足额缴纳合并实施后的基本医疗保险费，在职职工符合国家、省计划生育有关规定生育或实施计划生育手术的，可享受生育保险待遇。用人单位如发生欠缴，按规定及时补缴的，视同连续不间断缴费。

（一）生育医疗费。

1.支付范围。生育医疗费包括产前检查费、生育的医疗费、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目医疗费用。

2.支付政策。职工在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费实行“一站式”“一单式”结算。应由职工自付的费用，由职工直接与定点医疗机构结算；应由职工基本医疗保险基金支付的费用，由省医疗保障事务中心与定点医疗机构结算。（1）职工在定点医疗机构生育住院发生符合基本医疗保险（生育保险）政策规定范围的医疗费用，不设起付标准，由职工基本医疗保险统筹基金支付90%。（2）职工生育或施行计划生育手术后引发的合并症或并发症产生的住院医疗费用，按照基本医疗保险有关政策规定，由职工基本医疗保险基金、住院补充医疗保险或公务员医疗补助支付。（3）职工在定点医疗机构门诊施行计划生育手术、产前检查的医疗费实行定额支付。定额支付标准可参照川医保规〔2019〕2号文件确定的结算标准执行，并可适时动态调整。定额支付项目及支付标准由省医疗保障事务中心在经办管理细则中明确。（4）参加生育保险的男职工，其配偶生育时未参加生育保险、基本医疗保险，或者虽已参保但未达到其配偶所在统筹地区享受生育医疗费待遇条件的，生育住院医疗费和产前检查费按上述规定的支付政策从基本医疗保险统筹基金中支付。（5）不属于生育保险参保范围但参加了省本级职工基本医疗保险的人员，产生符合规定的住院生育医疗费用，按照基本医疗保险有关政策规定，由职工基本医疗保险基金、住院补充医疗保险或公务员医疗补助支付。门诊施行计划生育手术、产前检查的医疗费由基本医疗保险统筹基金实行定额支付。

（二）生育津贴。

1.支付标准。享受生育津贴的女职工以生育或流产时间作为起始时间，生育或流产时间在生育保险实施前的，扣除已休的产假天数计算生育津贴。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《四川省人口与计划生育条例》的有关规定执行。（1）女职工生育享受产假98天和生育假60天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。（2）生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30再乘以上述规定的产假（生育假）天数计发。

2.支付政策。对财政供养人员，不支付生育津贴。对非财政供养的企事业等单位人员，生育津贴由省医疗保障事务中心支付给用人单位，用人单位应按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。

（三）不予支付情形。下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险(含生育保险)基金支付范围：

1.未经医疗保障经办机构批准，在定点医疗机构以外发生的生育医疗费用（急诊抢救除外）；

2.实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）和治疗不孕不育症所产生的费用；

3.因生育或计划生育手术造成医疗事故发生的医疗费用；

4.婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；

5.在境外就医的费用。

四、严格做好生育保险监督管理

（一）协议管理。两险合并实施后，实行统一定点医疗机构服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和指标纳入协议条款，加强协议管理。

（二）服务管理。完善医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，实现医疗保险经办机构与定点医疗机构生育医疗费用直接结算，完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。开展生育医疗费用支付方式改革，将生育医疗费用纳入医保总额预算管理，实行总额控制，推进产前检查按人头、住院分娩按病种付费，探索将生育医疗费用纳入疾病诊断相关分组（DRGs）支付管理。强化医疗费用的审核和监控，控制生育医疗费用不合理增长。

（三）目录管理。两险合并实施后，统一执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录以及医疗服务设施范围，并建立目录动态调整机制，及时将符合条件的药品和诊疗项目纳入支付范围。

（四）基金管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，执行社会保险基金财务制度。建立基金运行风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，完善生育保险监测指标和统计信息。

（五）责任追究。用人单位、参保人员、定点医疗机构、医保部门等违反《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》以及医疗保障有关法律法规规定，造成职工基本医疗保险基金损失的，由医疗保障行政部门追回，并按规定进行处理，涉嫌犯罪的，应移送司法机关依法追究刑事责任。

五、认真落实单位职能职责

省医疗保障局负责牵头做好省本级生育保险及两险合并实施工作。省医疗保障事务中心具体负责省本级职工生育保险业务管理、待遇支付等经办工作，完善升级医保信息系统，实行基本医疗保险和生育保险信息系统一体化运行,做好职工医保基金运行分析。财政厅、国家税务总局四川省税务局等部门按照各自职能职责做好生育保险的有关工作。各参保单位按两险合并后的职工基本医疗保险缴费费率及时足额缴纳基本医疗保险费，按规定支付职工生育津贴，做好相关信息报送等工作。本通知自2020年7月1日起施行，有效期5年。具体经办管理细则由省医疗保障事务中心另行制定。

2020年4月28日