安岳县医疗保障局

关于切实做好特殊疾病审批管理进医院的通知

各定点医疗机构：

根据资阳市医疗保障局《关于进一步做好特殊疾病审批工作的通知》，为保障参保群众基本医疗保险待遇，规范特殊疾病认定流程，现就经办管理工作通知如下。

一、认定标准及认定机构

特殊疾病病种范围和认定标准按《资阳市医疗保险特殊疾病门诊治疗管理办法》（资府办发〔2017〕55号）文件规定执行。首批特殊疾病的认定机构为：安岳县人民医院、安岳县中医院、安岳县第三人民医院、安岳县康复医院、10个中心卫生院（主要是“两病”）。

二、申报资料

参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病时，应提供并完善以下资料：（一）《安岳县医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》（详见附件）；（二）二级甲等以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书、疾病相关检查报告单或住院病历复印件（加盖公章或病历复印专用章方能生效）；（三）患者身份证复印件一张。

三、认定程序及时限

认定机构医保结算窗口工作人员负责收集并初审特病申报资料，按医院规定程序报请特病认定负责人组织开展认定工作。贫困人口特殊疾病、一类特殊疾病必须在收到完整的申报资料后7个工作日内完成认定，二类和三类特殊疾病必须在22个工作日内完成认定。认定机构医保工作人员在接收资料时，可通过书面、口头或公示等方式告知申报人获晓认定结果的途径。对需要补充资料或不符合认定标准的，认定机构必须明确专人在认定结果得出后5个工作日内告知申报人，并做好解释工作。符合特殊疾病申办条件的，认定机构医保工作人员必须在认定后2个工作日内完成医保系统录入与复核工作。

四、认定管理

（一）本地就诊的参保人，由出具诊断证明书的医疗机构负责特病认定。异地就诊的参保人员，由申请人首次提交申报资料的认定机构负责特病认定工作，如认定工作有困难的，认定机构自行协调其他医疗机构完成认定工作。

（二）负责特殊疾病认定的医疗机构应建立健全门诊特殊疾病认定的具体流程和管理制度，对具体认定程序和专家组成员、审核人员、信息录入人员等事项形成正式文件，相关文件报医保局结算股备案。（认定医师要求：具有副主任医师及以上职称）。

（三）门诊特殊疾病认定必须实事求是，严禁弄虚作假。认定机构要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，确保认定的真实性、客观性，并做好认定资料的收集整理装订，每月将特殊疾病申请资料、特殊疾病申请登记表、汇总表一同交医保局抽查存档。

（四）各医疗机构要确保患者及时享受门诊待遇，不得无故推诿。

五、工作要求

（一）提高思想认识。特殊疾病申办进医院是进一步方便参保群众、实现真正意义的“放、管、服”服务，是切实提升人民群众满意度的重要举措。请各医疗机构高度重视、提高认识，严格贯彻落实通知要求。

（二）加强认定管理。特殊疾病认定机构要严格遵照相关文件要求主动开展特病认定工作，不得弄虚作假。

（三）纳入医保协议管理。明确甲乙双方的权利义务、违约责任及认定医师的医疗服务行为等，并纳入年终考核。

（四）做好宣传工作。各医疗机构要认真做好宣传解释工作，正确引导参保人员申办特殊疾病，确保参保人员及时享受特殊疾病医疗待遇。

安岳县医疗保障局

2020年3月15日