安岳县医疗保障局

关于开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传和基金监督检查工作方案的通知

各医药机构：

为进一步加强医疗保障基金监管，根据《资阳市医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动的通知》（资医保发〔2020〕10号）文件要求及2020年全县医疗保障工作部署，结合2020年医保基金监督检查工作，深入开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动及基金监督检查，切实维护基金安全。结合我县实际，制定本工作方案。

一、工作目标

通过集中开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动和基金监督检查，进一步畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界参与，发起一场打击欺诈骗保的“人民战争”，形成打击欺诈骗保高压态势，在全社会营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。通过开展基金监督检查，进一步完善基金监管制度机制，进一步加强基金监管能力建设，进一步提高智能监控水平，进一步推进医保诚信体系建设，基金安全得到保障。

二、工作任务

（一）宣传活动

1．明确宣传内容。一是基本医疗保障基金监管相关法律、法规及政策解释。二是医保服务协议严重违规及欺诈骗保违规情形认定及处理条款。三是欺诈骗取医疗保障基金举报投诉渠道及举报奖励办法。四是欺诈骗取医疗保障基金典型案例查处情况。

2．畅通群众举报举报渠道。广泛宣传解读打击欺诈骗保举报奖励办法，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。在集中宣传期间的重大举报线索，要及时组织力量或会同有关部门坚决打击，及时向社会进行公布查处进展，回应社会关切。

3．多种形式宣传。通过宣传海报、宣传折页、宣传栏典型案例通报、医保业务政策法规宣讲会（宣传短信）等，运用群众喜闻乐见、通俗易懂、印象深刻的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。

（二）基金监督检查

1．监督检查对象。全县医保定点医疗机构和定点零售药店。

2．监督检查重点。二级及以上公立医疗机构重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违反定点医疗机构协议管理，损害基金安全的违法违规行为。基层医疗机构重点检查挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目及其他违反定点医疗机构协议管理，损害基金安全的违法违规行为。社会办医疗机构重点检查诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院及其他违反定点医疗机构协议管理，损害基金安全的违法违规行为。村卫生站重点检查诱导购买化妆品、生活用品，是否为第三方非定点机构提供刷卡结算及其它违反定点医疗机构协议管理，损害基金安全的违法违规行为。定点零售药店重点检查诱导参保人员购买化妆品、生活用品，是否存在为第三方非定点机构提供刷卡结算及其它违反定点零售药店协议管理，损害基金安全的违法违规行为。参保人员重点检查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

三、工作安排

“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动与基金监督检查工作有机结合，同步开展，共分为五个阶段。

（一）准备阶段（4月1日—4月10日）。

1．制定工作方案。成立工作领导小组和工作小组，明确责任分工。

2．参照国家下发的视频及纸质宣传资料模板，制作本县宣传资料模板，转发各医药机构及合作银行网点，由各医药机构和合作银行网点印刷宣传资料。

3．提取医保系统医疗机构基金监督检查所需基础数据。

（二）实施阶段（4月13日-4月30日）。

医药机构及合作银行网点深入基层（医疗机构、社区、乡镇、农村、用人单位、车站等）开展宣传，广泛张贴和发放宣传资料，滚动播出宣传视频。结合基金监督检查工作，工作小组重点了解政策宣传覆盖面、群众知晓度和满意度，收集各单位宣传活动经验和成效、照片、视频等资料，防止走过场。

（三）宣传活动总结阶段（5月1日—8日）。

各工作小组于5月6日前将收集的宣传活动经验和成效、照片、视频等资料交回县医疗保障局基金监督与大数据股。县医疗保障局5月8日前汇总送市医疗保障局。

（四）基金监督检查继续实施阶段（5月9日—5月31日）。

采取现场集中检查与数据筛查相结合、明查与暗访相结合、现场检查与走访病人相结合等多种方式，对所有定点医院和零售药店开展拉网式检查，每个工作小组对所到乡镇随机选取1-3家村卫生站开展监督检查。

（五）基金监督检查总结阶段（6月1日-6月20日）。

工作小组整理基金监督检查资料，全面梳理基金监督检查工作情况，认真分析医保监管重点，根据医保政策和本地服务协议对违规医药机构形成基金监督检查处理意见报告。

四、工作要求

（一）高度重视，加强领导。要充分认识“打击欺诈骗保”集中宣传和基金监督检查工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的重要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作。成立以医疗保障局局长王刚同志为组长的“打击欺诈骗保”宣传和基金监督检查工作领导小组，定期召开会议，了解工作进度，总结工作情况，指导工作开展，协调解决工作中的重点、难点问题，确保工作有序开展。下设三个工作小组，各工作小组要明确工作任务，做好分工，明确工作责任。

（二）严格工作，讲求实效。工作小组人员要结合实际，把“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动与日常宣传相结合，与基金监督检查工作相结合，全面总结提炼成绩和亮点。基金监督检查工作要实事求是地反映检查情况，注意工作方法，客观评判存在问题并进行有针对性和可操作性的指导，确保监督检查结果真实、准确、全面，要及时汇总分析基金监督检查中存在的问题，形成监督检查处理意见报告。

（三）严肃工作纪律。监督检查工作要认真遵守中央“八项规定“和省、市、县关于改进工作作风、密切联系群众等有关规定，自觉遵守廉洁自律规定，严禁“吃拿卡要”，严禁收受现金、礼品等，工作期间严禁饮酒，严禁组织各种形式的娱乐活动。被监督检查单位要密切配合，不得以任何理由干扰检查，确保检查工作有序开展。

安岳县医疗保障局

2020年4月14日