关于严格规范医疗救助对象就医行为的通知

各定点医疗机构：

为进一步提高医疗救助资金使用效益，减轻困难群众医疗负担，方便困难群众就医结算，确保医疗救助工作规范有序、救助及时、资金安全，防止不正当手段抢病员、扩大医疗项目范围、不按政策规定报销和救助等问题，结合我县实际，现就医疗救助对象就医管理有关事项通知如下。

一、规范就医行为

（一）减化就医办事流程。为提供方便、高效、优质的医疗救助服务，取消“一站式”服务首诊2日内、转诊3日内到相关单位开具“一站式”服务结算申请表事项环节；

（二）明确首诊医疗机构。救助对象需到医疗机构就医的，必须到户籍地乡镇或就近乡镇定点医疗机构门诊首诊（急、危、重大疾病患者可直接到中心镇或县城区内住院治疗），对符合住院治疗的，由医师核准其身份证信息后，交各医疗机构分管院长或院长把关并开具入院证明。入院三日内（三日内出院须在出院前），由经治医疗机构、救助对象或家属（提患者身份证，转诊手续）向就诊医疗机构医保科登记备案；对不符合住院收治的，一律不得住院治疗；

（三）完善转诊转院手续。救助对象在县域内首诊医疗机构住院期间，因病情需要转诊转院治疗的，经首诊医疗机构同意，并出具转诊转院手续，向上一级就诊医疗机构医保科备案。因病情需要转县外治疗的须经辖区内二级甲等以上或县级及以上专科定点医疗机构同意并开具转诊转院手续，并向所属医疗机构医保科备案；

（四）严格把握住院指征。各医疗机构收治住院病人期间，要做到临床用药常规及联合用药规范，杜绝超剂量、超品种用药、滥用中成药、高价药、营养性药物等贵重药品、开具与病情无关的诊疗项目、辅助检查、滥用中医适宜技术等违规行为；

（五）贫困保障对象按《关于进一步强化健康医疗扶贫政策保障落实脱贫攻坚责任的通知》（资卫健〔2020〕7号）文件精神执行。

二、定点医疗机构有下列行为之一的，视为诱导就医。

（一）擅自减免普通门诊、特殊疾病门诊、住院起付标准或进行医保结算后应由个人负担的费用；

（二）返还现金、储值卡、购物卡等；

（三）提供免费住宿、免费接送等；

（四）赠送免费健康检查或治疗；

（五）通过回扣、医托、虚假宣传等手段招揽或推荐我县参保特殊对象；

（六）委派人员或通过中介人批量组织特殊保障对象就医；

（七）其他诱导就医行为。

三、定点医疗机构有下列行为之一的，认定为挂床住院违规行为。

（一）门诊治疗的病人进行住院登记或结算的（门诊抢救除外）；

（二）住院期间2天以上没有发生医疗费用或诊疗记录的；

（三）住院治疗期间，参保人员仍正常上班、工作或务工的；

（四）同一床位同时有2名以上住院病人的；

（五）病人所在病区无具有执业资格的医师和护士24小时在岗的；

（六）病人住院期间无特殊原因不在院的；

（七）参保人员入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准对其进行规范化管理，病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的，住院48小时内无实质性检查治疗的；

（八）主管医生、护士及病人确认的床位号与病历记录不相符的；

（九）住院病人不在病历登记的床位输液治疗的；

（十）参保人员办理入院登记24小时内，医院未按照住院病人在医保中心信息系统内为参保人员办理住院登记、在48小时内未及时上传相关信息的；

（十一）参保人员住院期间无固定床位的；

（十二）其他可以认定的挂床行为。

四、定点医疗机构有下列行为之一的，认定为不合理收治行为。

（一）不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务的；

（二）未逐级转诊备案的；

（三）其他可认定的不合理收治行为。

五、监督与处罚

县医保局、县卫健局、县卫监大队等部门建立健全综合监管协调机制，建立“一案多查”、“一案多处”制度，统筹推进医疗救助基金监管的协调指导。对诱导就医、挂床入院、不合理收治等情形的，定点医疗机构不得向医保经办机构申报救助对象就医所发生的医疗救助费用；医保经办机构如发现定点医疗机构存在上述行为的，一律拒拨相关申报费用，已经拨付了的，应当追回；同时，按申报费用处1—5倍违约金；情节严重的，取消医疗救助定点服务资格；涉嫌违法的，移送相关部门处理，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。