安岳县医疗保障局

对县政协第十四届委员会五次会议第158号

提案答复的函

尊敬的罗兵、黎荣、徐道文、黄加鸿、何勇、王坤代表:

您提出的《关于中小学生校内活动意外受伤的医疗报销意见》（第158号提案）收悉, 现答复如下：

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》规定“参加医疗保险个人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当按照确定的责任大小由第三人依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。第三人不支付或者无法确定第三人时，医疗保险基金先行支付、代位追偿”。

按照资阳市医保业务办理规程，参保人员因外伤住院24小时内向医院医保办申报，主管医生在接诊时应按诊疗常规仔细检查和询问并真实记录外伤原因、时间、地点、受伤部位等情况，并告知患者（或家属）必须在医院医保办申报登记和如实填写外伤住院登记表。医院医保办接到申报后向被询问人了解情况，受伤原因（直、间）事实的经过，向首诊医生、主管护士、接案单位等了解情况，收集证据。对不属于第三人的侵权行为、工伤的患者，按照住院有关规定办理。患者（或患者亲属）申请医疗费用先行支付，需提供能证实第三方侵权的材料（如接案单位证明材料或情况说明等）和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的证明材料，填写《侵权伤病医疗费用先行支付申请书》，医疗保险经办机构接到申报后进行调查审核。

本提案中袁浩在学校打篮球时，因碰撞致左侧锁骨骨折，在安岳县人民医院住院治疗，患者及家长未向医院提供有关部门出具的关于本次意外伤害侵权事件责任认定资料，医院无法对该次侵权事件有无第三方责任及事故责任划分情况进行认定，患者家长也未向医院提交《侵权伤病医疗费用先行支付申请书》。医院对患者家长解释相关政策，并告知本次医疗费用医院暂未做医保报销。

最后，再次感谢您对安岳医疗保险事业的关心和支持。在今后的工作中我们将进一步加强对医保政策、业务的钻研和相关法律法规的学习，提升医保经办能力和服务质量，在确保医保基金安全的同时保障参保群众医保待遇。您对以上答复有什么意见，请填写《征询提案人对提案办理的意见表》及时反馈我们，以便我们进一步改进工作。

安岳县医疗保障局

2021年10月14日