人 道 救 助 申 请 表

申请人姓名：   性别： 身份证号码：             

监护人姓名： 与申请人关系：       家庭电话：       

手机：                   邮编：                        

户籍所在地：    市（州）    县（区）    乡（镇）     村    组

通讯地址：     省（市、区）    市    县     乡（镇）    村  组

申报日期： 年   月   日

申 报 须 知

1.四川省红十字会人道救助申请表由四川省红十字会制作并负责解释；

2.人道救助资助对象原则上为具有户籍（或居住地）在四川省，且因大病、突发事件导致生活陷入困境的家庭；

3.申请人申报资料由本人或其监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；

4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报四川省红十字会审定，四川省红十字会原则上不直接受理个人提交的资助申请；

5.四川省红十字会赈济部负责申请人申请资料初审，合格资料提出资助建议，不合格资料由市（州）或县（市、区）红十字会通知申请人不予资助理由或补齐资料后再申报；

6.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，不合格申请资料逐级退回申请人；

7.四川省红十字会资助对象名单将在四川省红十字会网站上公示；

8. 人道救助为一次性资助，对相同致困原因的申请人原则上只给予一次救助。同时，已经申请红十字会系统其他救助项目的同一申请人，省红十字会不再接受求助申请；

9. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，四川省红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；

10.获得资助的申请人或监护人有责任和义务为各级红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料；

11.我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定事项。

申请人或监护人签名（盖手印）：

年   月   日

人道救助申请表

申请人情况简述