资阳市卫生健康委员会资阳市卫生健康委员会
关于印发《全市2021年农村妇女“两癌”
各县（区）卫生健康局，委属医院：
为普及“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）防治知识，增强农村妇女自身健康意识，提高“两癌”早诊早治率，降低“两癌”死亡率，特制定《全市2021年农村妇女“两癌”检查项目实施方案》，现印发给你们，请各单位按照方案要求，按时保质保量完成工作任务。
资阳市卫生健康委员会
2021年7月27日
资阳市2021年农村妇女“两癌”检查
一、项目目标
（一）总目标。为35-64岁农村妇女进行免费宫颈癌检查和乳腺癌检查，普及“两癌”防治知识，增强农村妇女自我保健意识和技能，提高“两癌”早诊率。完善妇女“两癌”防治工作机制，探索适宜服务模式，提高基层“两癌”防治水平。
（二）具体目标
1．不断扩大“两癌”检查覆盖范围和覆盖人数，逐步提高“两癌”检查目标人群覆盖率。
2．宫颈癌早诊率达到90%以上，乳腺癌早诊率达到60%以上。对检查异常/可疑病例的随访管理率达到95%以上。
二、项目对象和范围
（一）服务对象。35-64岁农村妇女。
（二）实施范围。全市3个县（区）开展宫颈癌、乳腺癌两项检查。
三、项目内容
（一）宫颈癌检查。
1．妇科检查。包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。
2．宫颈癌初筛，包括以下检查方法。
宫颈细胞学检查。包括取材、涂片、固定、巴氏染色以及采用TBS描述性报告对宫颈细胞进行评价。
采用其他检查方法的，须经省级卫生健康行政部门认可，并报省级卫生健康委备案。
3．阴道镜检查。对宫颈细胞学检查结果异常/可疑者以及肉眼检查异常者进行阴道镜检查。
4．组织病理学检查。对阴道镜检查结果异常/可疑者进行组织病理学检查。
（二）乳腺癌检查
1．乳腺体检和乳腺彩超检查。对接受检查的所有妇女进行乳腺视诊、触诊和乳腺彩超检查，乳腺彩超检查结果采用乳腺影像分级评估报告系统（以下简称BI-RADS分级评估报告系统）。
2．乳腺X线检查。对乳腺彩超检查BI-RADS分级0级以及3级者，进行乳腺X线检查，乳腺X线检查结果采用BI-RADS分级评估报告系统。
3．组织病理检查。对乳腺彩超检查BI-RADS分级4级和5级、X线检查BI-RADS分级4级和5级者应当直接进行组织病理学检查（以下简称活检）。
4．对乳腺X线检查0级和3级者应当由副高以上专科医生综合评估后进行随访或活检或其他进一步检查。
（三）检查异常/可疑病例随访管理
随访人员要对农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查异常/可疑病例进行追踪随访，督促尽早接受进一步诊治，并及时记录病例相关情况。
1．宫颈癌检查异常/可疑病例。主要包括宫颈细胞学检查TBS报告结果为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（以下简称ASC-US）及以上者、巴氏分级报告结果为IIB及以上者，肉眼观察异常/可疑者，阴道镜检查异常/可疑者以及病理学检查结果为宫颈高级别病变（CIN2和CIN3)及以上者。
2．乳腺癌检查项目异常/可疑病例。主要包括乳腺彩超检查BI-RADS分级0级、3级及以上者，临床乳腺检查异常/可疑者，乳腺X线检查BI-RADS分级0级、3级及以上者，以及病理学检查为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。
（四）人员培训
1．培训对象。为保证农村妇女“两癌”检查项目质量，采取逐级培训的方式，妇幼保健院负责对所辖的项目地区所有相关管理和专业技术人员进行培训。
2．培训方式。按照集中理论授课和临床技能操作相结合的原则，以基层为重点开展培训。
3．管理培训内容。项目实施方案、管理制度和要求、财务管理、项目监督、质量控制、信息收集和上报等。
4．技术培训内容。
（1）宫颈癌相关专业知识（流行病学、临床检查方法和规范等）。
宫颈细胞学（涂片及染片方法和要点、TBS分类报告方法）、阴道镜、组织病理等检查的操作方法、注意事项、诊断标准及相关报告和信息登记表册填写要求等。
（2）乳腺癌的相关专业知识（流行病学、临床检查方法、组织病理学检查方法和标准以及相关治疗知识等）。
乳腺彩色超声和乳腺X线检查的操作方法、注意事项、BI-RADS分级评估报告系统和信息填写以及质量控制要求等。
（五）健康教育和社会宣传
1．各级卫生健康行政部门积极主动协调妇联等部门，深入社区、家庭开展社会宣传，组织动员妇女主动接受“两癌”筛查。
2．利用广播、电视、网络等媒体，广泛开展农村妇女“两癌”检查项目相关政策和妇女健康知识宣传，扩大农村妇女“两癌”检查项目的社会影响力，帮助广大妇女树立健康文明理念，培养良好的生活方式。
3．医务人员在项目实施过程中，应当积极主动地向接受检查妇女传播“两癌”防治核心信息，普及健康知识。为有需求的妇女提供咨询服务。
四、项目组织实施
（一）健全机制，抓好组织实施。为促进农村妇女“两癌”检查项目的有序开展，成立资阳市农村妇女“两癌”检查项目领导小组及技术专家组。领导小组负责解决协调“两癌”检查工作中存在的问题及困难，督促相关人员要认真履职尽责，坚决杜绝弄虚作假；技术专家组负责“两癌”项目工作人员培训、技术指导及质量控制。各县（区）要高度重视，加强组织领导，明确职责任务，强化部门协调，健全联系机制，形成工作合力。积极协调财政等部门，足额落实项目资金，并积极协调落实项目配套资金，用于开展培训、宣传、监管、质量控制等工作，以保障项目顺利实施。
（二）制定检查计划，有序开展。各县（区）应对辖区内符合条件的适龄妇女进行摸底调查，建立个案登记制度，根据实际做好检查计划。对符合条件的妇女，要积极动员其接受检查，签署知情同意书。有计划、有组织地安排到指定医疗机构进行检查。
（三）明确职能职责。卫生健康行政部门应当选择本辖区具备能力的医疗机构为农村妇女“两癌”筛查项目的初筛机构和接诊机构，组织农村妇女在接受检查前签署“知情同意书”，有计划、有组织地安排到指定医疗机构进行检查。
（1）初筛机构主要职责。采集病史、收集临床检查及辅助检查结果，提出医学建议，进行分类指导。对未发现异常情况者，提出定期筛查建议及预防保健指导；对筛查发现异常/可疑者，应当进行追踪随访，并提出进一步检查、诊断或转诊的建议；对筛查发现疾病并已明确诊断者，提出治疗或转诊的建议。在转诊时应当提供转诊对象的基本信息及相关检查资料，填写转诊单。初筛机构不具备细胞涂片染色和阅片能力的，应当将涂片送至协议接诊机构进行诊断。初筛机构获得接诊机构反馈的结果后，应当在5个工作日内通知检查对象，督促异常/可疑病例进一步检查及治疗，并在3个月内对其进行随访。
（2）接诊机构主要职责。承担宫颈细胞学检查阅片、阴道镜、乳腺X线及组织病理学检查的接诊机构，应当指定专人接待转诊对象，对初筛结果异常者进行进一步诊治，并及时将检查结果反馈至初筛机构。
（四）强化质量控制，提升服务能力。卫生健康行政部门要制定实施方案并定期开展质量控制，指导项目县切实落实各项工作要求。妇幼保健院作为项目管理办公室，要充分发挥组织、协调和管理作用，制定项目质量控制方案并组织开展全市“两癌”检查项目质量控制工作。承担“两癌”检查任务的医疗机构应当建立健全质量管理制度，实验室应常规开展室内质控，定期参加室间质评，确保服务质量。
根据“谁委托、谁负责”的原则，卫生健康行政部门统一采购检测试剂和平台的，要明确采购要求，做好事前质量审核，组织开展质量控制；医疗机构外送检测的，医疗机构为质量控制责任主体，要加强对外送检测机构的遴选，向卫生健康行政部门报备，并组织开展质量控制，确保检测的质量和安全，外送检测机构同时应接受卫生健康行政部门的质量控制。项目实行动态管理，对于发现不符合要求的检测试剂、平台和机构，应及时调整。
（五）经费保障。项目任务目标所需经费已在川财社〔2020〕208号文件专项安排，各县（区）应足额落实项目经费，确保专款专用，保质保量完成项目任务数。根据《关于推进健康四川行动的实施意见》（川府发〔2019〕27号）有关农村适龄妇女“两癌”筛查考核评价指标及年度目标要求，各项目县（区）应在任务目标数基础上，协调财政等部门，统筹安排下拨各地的基本公卫资金，并积极争取市、县(区）财政经费保障，逐步扩大“两癌”目标人群覆盖率。
（六）规范信息直报。各县（区）要按照《国家卫生计生委妇幼司关于印发农村妇女两癌检查项目管理方案（2015年版）的通知》（国卫妇幼妇卫便函〔2015〕71号）有关要求规范完成项目信息的收集、录入、审核和报送工作，确保数据及时性和准确性。
五、项目绩效考核指标。
|
指标名称 |
指标定义 |
计算公式 |
指标评价 评分标准 |
|
农村妇女宫颈癌检查目标人群覆盖率 |
该地区统计年度内实际进行宫颈癌检查的35-64岁农村妇女人数占该地区按照计划周期应进行宫颈癌检查的35-64岁农村妇女人数的比例 |
该地区统计年度内实际进行宫颈癌检查的35-64岁农村妇女人数/该地区统计年度内按照计划周期应进行宫颈癌检查的35-64岁农村妇女人数×100% |
≥上一年度覆盖率 |
|
农村妇女乳腺癌检查目标人群覆盖率 |
该地区统计年度内实际进行乳腺癌检查的35-64岁农村妇女人数占该地区按照计划周期应进行乳腺癌检查的35-64岁农村妇女人数的比例 |
该地区统计年度内实际进行乳腺癌检查的35-64岁农村妇女人数/该地区统计年度内按照计划周期应进行乳腺癌检查的35-64岁农村妇女人数×100% |
≥上一年度覆盖率 |
|
宫颈癌早诊率 |
宫颈癌早期诊断比例 |
该地区统计年度内实际进行宫颈癌检查人数中宫颈组织病理检查结果为CIN2、CIN3高级别病变、原位腺癌和微小浸润癌的人数/该地区统计年度内实际进行宫颈癌检查人数中宫颈组织病理检查结果为癌前病变及浸润癌的人数×100% |
≥90% |
|
乳腺癌早诊率 |
乳腺癌早期诊断比例 |
该地区统计年度内实际进行乳腺癌检查人数中乳腺癌检查结果TNM分期为0期+I期+IIa期的人数/该地区统计年度内实际进行乳腺癌检查人数中检查结果为乳腺癌并获得TNM分期的人数×100% |
≥60% |
六、项目考核与评估
卫生健康行政部门按照项目实施方案要求制订项目考核和评估方案，定期组织对项目实施情况进行考核与评估。考核评估内容包括：项目管理工作流程、各项检查操作流程及结果、异常病例管理随访、信息上报的及时性、完整性和准确性等。考核对象包括承担“两癌”检查任务的初筛机构、接诊机构及外送监测机构，卫生健康行政部门对评估情况进行通报并提出改进措施，及时协调解决发现的问题。确保各项工作落实到位，保证项目实施效果。
附件：1．农村妇女“两癌”检查项目内容及成本测算表（供
参考）
2．资阳市2021年农村妇女“两癌”检查项目任务
3．资阳市农村妇女“两癌”检查项目领导小组
4．资阳市农村妇女“两癌”检查项目专家小组
5．资阳市农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表
6．资阳市农村妇女乳腺癌检查项目---个案登记表
7．农村妇女宫颈癌、乳腺癌自愿免费检查知情同意书
8．宫颈癌、乳腺癌防治知识问卷
9．农村妇女“宫颈癌”检查登记册
10．农村妇女“乳腺癌”检查登记册
11．宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册
12．宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册
13．资阳市农村妇女宫颈癌检查流程图
14．资阳市农村妇女乳腺癌检查流程图
附件1
农村妇女“两癌”检查项目内容及成本测算表
（供参考）
|
项 目 |
服务内容 |
费用 （元/人/次） |
||
|
宫颈癌检查 |
宫颈细胞学检查 |
妇科检查 |
15 |
|
|
宫颈细胞取材、涂片、固定 |
5 |
|||
|
染色及阅片，TBS描述性报告 |
15 |
|||
|
小计 |
35 |
|||
|
阴道镜检查 |
宫颈细胞学检查或肉眼观察后异常人群（按10%比率测算） |
60 |
||
|
组织病理学检查 |
阴道镜检查或肉眼观察后异常人群（按50%比率测算） |
160 |
||
|
宫颈癌检查人均经费 |
49 |
|||
|
宫颈检查HPV检测 试点项目 |
妇科检查 |
15 |
||
|
HPV检查 |
112 |
|||
|
宫颈细胞学检查 |
HPV检查结果阳性人群（按15%比率测算） |
66 |
||
|
阴道镜检查 |
宫颈细胞学检查或肉眼观察后异常人群（按50%比率测算） |
60 |
||
|
组织病理学检查 |
阴道镜检查或肉眼观察后异常人群（按50%比率测算） |
160 |
||
|
HPV试点地区宫颈癌检查人均经费 |
147.5 |
|||
|
乳腺癌检查 |
临床乳腺检查 |
5 |
||
|
乳腺彩色超声检查 |
70 |
|||
|
乳腺X线检查（超声检查后2%的人测算） |
200 |
|||
|
乳腺癌检查人均经费 |
79 |
|||
附件2
资阳市2021年农村妇女“两癌”检查项目任务数
|
单位 |
宫颈癌（人） |
乳腺癌（人） |
|
雁江区 |
7500 |
900 |
|
安岳县 |
9000 |
900 |
|
乐至县 |
1700 |
1500 |
|
资阳市 |
18200 |
3300 |
附件3
资阳市农村妇女“两癌”检查项目领导小组
组 长：文帮芬 资阳市卫生健康委副主任
副组长：王华幸 资阳市卫生健康委妇幼科科长
秦 朗 资阳市妇幼保健院院长
成 员：闵 玲 资阳市妇幼保健院副院长
李正军 资阳市妇幼保健院纪检委员
胡 焱 安岳县妇幼保健院院长
邹宗礼 乐至县妇幼保健院院长
领导小组下设办公室在资阳市妇幼保健院内，由闵玲院长担任办公室主任，办公室成员在保健院保健科抽调。
领导小组工作职责：具体负责制定工作方案，日常工作的开展和监督。
附件4
资阳市农村妇女“两癌”检查项目专家小组
组 长：秦 朗 资阳市妇幼保健院院长
副组长：闵 玲 资阳市妇幼保健院妇科副教授
李正军 资阳市妇幼保健院基层外科副主任医师
成 员：刘秀美 资阳市妇幼保健院妇产科主任医师
汪琼英 资阳市第一人民医院妇产科副主任医师
张 琼 资阳市妇幼保健院妇产科副主任医师
代晓燕 资阳市妇幼保健院妇产科副主任医师
林 莉 安岳县人民医院妇产科副主任医师
翁小丽 安岳县妇幼保健院妇产科副主任医师
倪 阳 乐至县人民医院妇产科副主任医师
罗红梅 乐至县妇幼保健院妇产科副主任医师
陈廷昊 资阳市第一人民医院普外科主任医师
李学愚 资阳市人民医院普外科主任医师
曾 强 资阳市妇幼保健院外科主任医师
钟 建 资阳市妇幼保健院外科主治医师
夏 明 乐至县人民医院外科主任医师
杨开洪 安岳县妇幼保健院外科主任医师
何明远 资阳市人民医院（B超）主任医师
何晓兰 资阳市妇幼保健院影像副主任医师
陈文平 安岳县妇幼保健院影像副主任医师
苏琼英 乐至县妇幼保健院像副主任医师
张利琴 乐至县人民医院副主任医师
罗 雪 乐至县人民医院副主任医师（检验科）
文 兴 资阳市人民医院影像主任医师
曾明辉 乐至县人民医院放射科副主任医师
代建华 安岳县妇幼保健院影像副主任医师
张 力 资阳市妇幼保健院检验科副主任医师
王 君 资阳市妇幼保健院检验师
王 伟 资阳市人民医院病理科副主任医师
刘雪萍 乐至县人民医院病理科副主任医师
朱 玲 安岳县妇幼保健院病理科主治医师
附件5
资阳市农村妇女宫颈癌检查项目个案登记表
编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名： 年龄： 联系电话：
文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址：四川省 雁江区 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号
上报年份： 年 上报季度：第 季度
|
（一）病史情况 |
|||||||||||
|
症状 |
性交出血 |
有 无 |
白带异常 |
有 无 |
|||||||
|
月经情况 |
周期 |
持续时间 — 天/周期 — 天 |
|||||||||
|
末次月经 |
年 月 日 |
绝经：否 是 岁 |
|||||||||
|
目前使用避孕 方法 |
1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5.其他避孕方法 |
||||||||||
|
孕产史 |
孕 次 分娩 次 |
||||||||||
|
既往接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2.否 |
|||||||||||
|
既往史 |
宫颈细胞学结果异常 |
持续（ ）月 结果： |
|||||||||
|
HPV检查阳性 |
无 有 如有，请注明 |
||||||||||
|
CIN |
无 有 如有，请注明 |
||||||||||
|
宫颈癌 |
无 有 如有，请注明 |
||||||||||
|
生殖道感染 |
无 有 如有，请注明 |
||||||||||
|
其他肿瘤 |
无 有 如有，请注明 |
||||||||||
|
家族肿瘤史 |
1.无 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系： 1.一级家属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） 2.二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母） 3.三级亲属（表姐妹、堂姐妹） 4.其他，请注明 |
||||||||||
|
（二）妇科检查 |
|||||||||||
|
外阴 |
1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他 |
||||||||||
|
阴道 |
1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他 |
||||||||||
|
分泌物 |
1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5.泡沫样 6.豆渣样 7.其他 |
||||||||||
|
子宫颈 |
1.正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样 6.其他 |
||||||||||
|
子宫 |
1.正常 2.大小（正常、如孕 周）3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 |
||||||||||
|
附件（盆腔） |
1. 正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左 右）（大小、性状、位置） 4.其他 |
||||||||||
|
分泌物检查 |
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 |
||||||||||
|
妇科检查临床诊断 |
1.未见异常 2.异常 ①外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎③外阴阴道假丝酵母菌病④细菌性阴道病⑤宫颈炎⑥子宫肌瘤⑦其他，请注明 |
||||||||||
|
检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 |
|||||||||||
|
（三）HPV检查 |
|||||||||||
|
HPV检查 |
1.阴性 2.阳性 （1）HPV亚型，请勾选（16,18,31,33,35,45,52,58，其他请注明 ） （2）未分型 |
||||||||||
|
需做宫颈细胞学检查 |
1.是 2.否 |
||||||||||
|
检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 |
|||||||||||
|
（四）宫颈细胞学检查 |
|||||||||||
|
宫颈细胞取材方式 |
1.巴氏涂片 2.液基/薄层细胞学检查 3.其他 |
||||||||||
|
巴士分级 |
1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级 |
||||||||||
|
TBS分类报告结果 |
1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 |
||||||||||
|
2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） |
|||||||||||
|
3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） |
|||||||||||
|
4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） |
|||||||||||
|
5.高度鳞状上皮内病变（HSIL） |
|||||||||||
|
6.鳞状细胞癌（SCC） |
|||||||||||
|
7.不典型腺上皮细胞（AGC） |
|||||||||||
|
8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 |
|||||||||||
|
9.宫颈管原位癌 |
|||||||||||
|
10.腺癌 |
|||||||||||
|
需做阴道镜检查 |
1.是 2.否 |
||||||||||
|
检查单位： 报告人员： 报告日期： 年 月 日 |
|||||||||||
|
（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI） |
|||||||||||
|
醋酸染色后肉眼观察 （VIA） |
在右图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常 A=异常 C=癌症 |
||||||||||
|
碘染色后肉眼观察 （VILI） |
在右图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常 A=异常 C=癌症 |
||||||||||
|
需做阴道镜检查 |
1.是 2.否 |
||||||||||
|
检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 |
|||||||||||
|
(六) 阴道镜检查 |
|||||||||||
|
接受阴道镜检查 |
1.是（调至“阴道镜检查评价”） 2.否 |
||||||||||
|
未接受检查的原因 |
1.拒绝检查 2.失访 3.其他原因 |
||||||||||
|
阴道镜检查评价 |
1.满意 2.不满意 |
||||||||||
|
初步诊断 |
1.未见异常 2.异常 ①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 ④其他,请注明: |
||||||||||
|
需做组织病理检查 |
1.是 2.否 |
||||||||||
|
检查单位： 报告人员： 检查日期： 年 月 日 |
|||||||||||
|
(七)组织病理检查 |
|||||||||||
|
组织病理学诊断 |
1.未见异常 2.异常 ①炎症 ②CIN1 ③CIN2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS） ⑥微小侵润癌（鳞癌/腺癌） ⑦侵润癌（鳞癌/腺癌） ⑧其他，请注明 |
||||||||||
|
诊断机构： 报告人员： 诊断日期： 年 月 日 |
|||||||||||
|
最后诊断 |
|||||||||||
|
1.未见异常 2.异常（包括组织病理检查结果和临床诊断） （1）CIN1 （2）CIN2 （3）CIN3 （4）宫颈原位腺癌（AIS） （5）宫颈微小侵润癌（鳞癌/腺癌） （6）宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌） （7）滴虫性阴道炎 （8）外阴阴道假丝酵母菌病 （9）细菌性阴道病 （10）外生殖器尖锐湿疣 （11）子宫肌瘤 （12）宫颈炎 （13）其他，请注明 （14）不详 |
|||||||||||
|
诊断机构： 诊断人员： 诊断日期： 年 月 日 |
|||||||||||
|
随访治疗情况 |
|
||||||||||
|
宫颈病变随访情况：1.已随访 2.失访 |
|
||||||||||
|
宫颈病变接受治疗：1.是 2.否 3.不详（注明原因） |
|
||||||||||
|
其他肿瘤随访情况：1.已随访 2.失访 |
|
||||||||||
|
其他肿瘤接受治疗：1.是 2.否 3.不详（注明原因） |
|
||||||||||
附件6
资阳市农村妇女乳腺癌检查项目---个案登记表
编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名： 年龄： 联系电话：
文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址：四川省 雁江区 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号
上报年份： 年 上报季度：第 季度
|
（一）病史情况 |
||||||||||
|
月经情况 |
月经初潮年龄 |
岁 |
||||||||
|
检查时末次月经 |
年 月 日 |
|||||||||
|
绝经 |
1.否 2.是（绝经年龄 岁） 3.不确定 |
|||||||||
|
孕产史 |
1.孕次 次; 产次 次; 初产年龄 岁 |
|||||||||
|
哺乳史 |
1. 6个月以上 2. 6个月以下 |
|||||||||
|
过去是否接受过乳腺癌检查 |
1.否 2.是 (1)检查时间:①三年内 ②三年以上 (2)检查内容:①手诊 ②超声 ③X线 ④其他:请注明 |
|||||||||
|
既往史 |
乳腺手术或活检史 |
1.无 2.有：注明病理结果： （1）良性 （2）恶性 |
||||||||
|
激素替代治疗史 |
1.无 2.有：注明替代时间 月 |
|||||||||
|
乳腺癌或卵巢癌家族史 |
1.无 2.有 （1）乳腺癌：患病家属与自己的关系： ①一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母））②二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母）③三级亲属（表姐妹、堂姐妹） ④其他，请注明 （2）卵巢癌：患病家属与自己的关系： ①一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母））②二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母）③三级亲属（表姐妹、堂姐妹） ④其他，请注明 |
|||||||||
|
（二）乳腺临床检查 |
||||||||||
|
皮肤 |
1.正常（左、右）2.酒窝征（左、右）3.橘皮样（左、右） |
|||||||||
|
乳头 |
1.正常（左、右）2.上台（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜烂（左、右） |
|||||||||
|
溢液 |
1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右） 5.乳样（左、右） 6.血性（左、右） |
|||||||||
|
肿块 |
左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央 右：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央 |
|||||||||
|
大小 |
左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm 右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm |
|||||||||
|
形状 |
左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形 右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形 |
|||||||||
|
硬度 |
左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬 |
|||||||||
|
边缘 |
左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚 |
|||||||||
|
表面 |
左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 |
|||||||||
|
活动度 |
左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁 右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁 |
|||||||||
|
副乳 |
1.无 2.有 |
|||||||||
|
腋淋巴结 |
左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及 |
|||||||||
|
锁骨上淋巴结 |
左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及 |
|||||||||
|
临床检查结果 |
1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性 |
|||||||||
|
检查机构：______________ 检查人员：______________ 检查日期： 年 月 日 |
||||||||||
|
（三）乳腺彩色超声检查 |
||||||||||
|
超声评估 BI-RADS 分 类 |
左侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类 最大包块径线： × mm 异常淋巴结：1.无 2.有 |
右侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类 最大包块径线： × mm 异常淋巴结：1. 无 2. 有 |
||||||||
|
建 议 |
1定期检查 2.乳腺X线检查 3.活检 |
|||||||||
|
检查机构：______________ |
检查人员：______________ |
|||||||||
|
检查日期： 年 月 日 |
||||||||||
|
（四）乳腺X线检查（未作X线检查不填写此项） |
||||||||||
|
乳腺X线评估 BI-RADS分类 （4类及以上附报告单） |
左侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类 包块最长经 mm 钙化：1.无 2.有 |
右侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类 包块最长径 mm 钙化：1.无 2.有 |
|
|||||||
|
建议 |
1.定期检查 2.短期随访（6个月） 3.活检 |
|||||||||
|
检查单位：______________ |
报告人员：______________ |
|||||||||
|
报告日期： 年 月 日 |
||||||||||
|
（五）最终随访结果 |
||||||||||
|
随访情况 |
1.已随访 2.失访 |
|||||||||
|
病理检查 |
1.已做 2.未做 3.不详 |
|||||||||
|
病理检查机构：______________ 病理诊断者：______________ |
||||||||||
|
病理检查日期： 年 月 日 |
||||||||||
|
最后诊断 （病理结果） |
1．未见异常 2．良性疾病 （1）乳腺纤维腺瘤（2）乳腺炎（3）乳腺导管内乳头状瘤 （4）其他乳腺疾病（详述 ） 3.不典型增生 4.原位癌 5.导管内乳头状癌 6.微小浸润癌 7.浸润癌（注明类型______________） 8.其他恶性肿瘤（注明类型 ______________） |
|||||||||
|
TNM分期 |
获得 （1）分期 ①cT N M 临床分期： 期 ②PT N M 病理分期： 期 （2）未分期 未获得 |
|||||||||
|
诊治机构： ______________ |
||||||||||
|
诊治日期： 年 月 日 |
||||||||||
|
接受治疗情况 |
1.是 2. 否 3.不详 |
|||||||||
附件7
农村妇女宫颈癌、乳腺癌自愿免费检查
知情同意书
为保障妇女的生殖健康，及早发现危及妇女健康的常见疾病，决定为35—64岁农村妇女免费进行宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染检查。
本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果发现有可疑或异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗保健机构做进一步检查和治疗。
如果您是农村适龄妇女，愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
本人已经完全了解检查的有关事宜，同意参加（宫颈癌、 乳腺癌）检查。
签名: 日期: 发放机构：（章）
附件8
宫颈癌、乳腺癌防治知识问卷
一、你认为下列哪项是宫颈癌的症状
1、外阴长结节 2、腹痛 3、腹部有包块 4、月经量多 5、性交后阴道出血
二、你认为下列哪些行为与患宫颈癌有关？
1、过早性行为 2、性生活时使用避孕套 3、生育一个孩子 4、经期清洗外阴 5、结婚过晚
三、你认为健康妇女应至少多长时间接受一次宫颈癌检查？
1、每年一次 2、2年一次 3、3年一次 4、4年一次 5、5年或更一次
四、你知道下列哪项是筛查宫颈癌最主要的方法？
1、进行全身体格检查 2、B超 3、血常规化验 4、定期宫颈脱落细胞检查 5、检查阴道分泌物
五、你认为宫颈癌能治好吗？
1、不能 2、不太了解 3、能缓解症状，但不能彻底治愈
4、早期发现能治好 5、病情发展到任何时期都能治好
六、你认为下列哪些措施不能预防宫颈癌？
1、性生活前双方都要洗外阴 2、经常吸烟 3、定期进行宫颈癌筛查
4、预防性传播疾病 5、性生活时使用安全套
七、乳腺癌有以下哪些症状？
1、无痛性肿块 2、乳头溢液 3、乳头凹陷或皮肤橘皮样 4、乳晕异常
八、以下乳腺癌哪一期的治疗效果最好？
1、原位癌 2、Ⅰ期 3、Ⅱ期 4、Ⅲ期
九、以下哪些人容易患乳腺癌？
1、以前患过乳腺癌或有良性乳腺肿瘤史的患者
2、有乳腺癌家属史者，尤其是直系一级亲属（母亲、姐妹）中有一人以上患过乳腺癌的以及有乳腺癌相关基因突变者
3、第一次妊娠年龄大于30岁的妇女，患乳腺癌的危险稍多于从未生育过的妇女
4、患某些慢性乳腺病（如导管上皮不典型增生、乳头状瘤病等）
十、以下关于乳腺癌的说法哪项正确？
1、预防乳腺癌的方法之一就是定期体检 2、乳腺癌的自我检查方法有视诊和触诊
3、早发现、早治疗是控制乳腺癌发展的主要有效措施之一 4、以上说法均正确
附件9
农村妇女“宫颈癌”检查登记册
|
姓 名 |
年龄(岁) |
身份证号 |
编号 |
户籍地址 |
联系 电话 |
在过去一年内是否做过 宫颈癌检查 |
是否自愿参加免费检查 |
备注 |
||||
|
筛查结果 |
|
是 |
否(注明原因) |
|||||||||
|
正常 |
异常 |
不清楚 |
未查 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
不愿参加免费检查的原因：
1.人户分离 2.最近已经进行相关检查 3.检查方法不能满足本人需要 4.没有时间 5.自己没病不想检查 6.未婚 7.其他（在上表中注明原因）
附件10
农村妇女“乳腺癌”检查登记册
|
姓 名 |
年龄(岁) |
身份证号 |
编号 |
户籍地址 |
联系 电话 |
在过去一年内是否做过 乳腺癌检查 |
是否自愿参加免费检查 |
备注 |
||||
|
筛查结果 |
|
是 |
否(注明原因) |
|||||||||
|
正常 |
异常 |
不清楚 |
未查 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
不愿参加免费检查的原因：
1.人户分离 2.最近已经进行相关检查 3.检查方法不能满足本人需要 4.没有时间 5.自己没病不想检查 6.未婚 7.其他（在上表中注明原因）
附件11
宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册
|
登记日期 |
姓名 |
年龄 |
编号/身份证号 |
联系方式 |
宫颈癌初筛结果异常 |
阴道镜检查情况 |
病理检查情况 |
治疗情况 |
备注 |
||||||||||
|
结果 |
报告日期 |
是否检查 |
检查日期 |
检查结果 |
未查原因 1.失访 2.拒绝 3.其他 |
是否检查 |
报告日期 |
检查结果 |
是否失访 |
随访结果 |
|||||||||
|
是否治疗 |
治疗日期 |
治疗方法 |
未治原因 |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
填表说明：
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者，肉眼观察可疑/异常者，HPV阳性者，阴道镜可疑/异常者以及病理学检查CIN2及以上者。
3. 阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4. 阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5. 阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。
6. 病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7. 是否治疗：填写是、否或不详。
8. 治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。
附件12
乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册
|
登记日期 |
姓名 |
年龄 |
编号/身份证号 |
联系方式 |
乳腺B超分类0类、4类及以上 |
乳腺X线检查情况 |
病理检查情况 |
治疗情况 |
备注 |
||||||||||
|
结果 |
报告 日期 |
是否检查 |
检查日期 |
检查结果 |
未查原因 1.失访 2.拒绝 3.其他 |
是否检查 |
报告日期 |
检查结果 |
是否失访 |
随访结果 |
|||||||||
|
是否治疗 |
治疗日期 |
治疗方法 |
未治原因 |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
填表说明：
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BI-RADS分类为0类以及4类及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0类以及4类及以上者及病理检查结果为癌前病变及乳腺癌的个案。
3. 乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。
4. 乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X线检查结果者。
5. 乳腺X线检查结果：填写0-6类。
6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7. 是否治疗：填写是、否或不详。
8. 治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明
