2021－30

资阳市卫生健康委员会

关于印发资阳市2020年度基本医疗保险基金自查自纠工作方案的通知

各县（区）卫生健康局，委属医疗机构：   

    现将《资阳市2020年度基本医疗保险基金自查自纠工作方案》印发给你们，请认真遵照执行。

                       资阳市卫生健康委员会

                       2021年9月6日

资阳市2020年度基本

医疗保险基金自查自纠工作方案

为认真贯彻落实四川省卫生健康委《关于印发四川省2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工作方案的通知》精神，加强医疗机构管理，防范化解基本医疗保险基金使用风险，特制定我市2020年度基本医疗保险基金自查自纠工作方案。

一、工作目标

以合法合规获取医疗保险基金，规范医疗机构管理，防范经济运行风险，推动医疗卫生健康事业高质量发展为目标，各级卫生健康行政部门、各级各类医疗机构围绕“立行立改”和“健全机制”两个方面，对医保基金获取情况进行全面清理排查，建立问题清单及整改台账，及时整改落实，建立长效机制，切实规范诊疗和收费行为，促进医疗卫生健康事业高质量发展，有效保障人民群众健康、维护社会和谐稳定。

二、职责任务

市卫生健康委负责统筹部署全市2020年度基本医疗保险基金自查自纠工作，制定全市总体方案，并对县（区）及各医疗机构完成情况进行督导和抽查。同时负责督查和指导委直属医疗机构开展自查自纠工作。

县（区）卫生健康行政部门按照属地化原则，参照市卫生健康委工作模式成立自查自纠工作领导小组，明确组成部门和人员，制定整改工作方案，积极主动对接同级政府或审计部门，全面掌握本辖区审计报告、审计查出问题和具体处理意见，指导和督促辖区内医疗机构落实问题整改，举一反三，全面开展自查自纠，完善政策措施，强化监管考核。

各级各类医疗机构履行整改和自查自纠主体责任，被审计查出问题的医疗机构针对审计查出问题，建立台账，研究措施，明确时限，责任到人，切实整改到位。各医疗机构同步组织开展自查自纠，审计对照，梳理检查问题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节，研究提出改进措施，强化管理，规范行为，防范问题发生。

三、自查自纠及整改工作重点

根据全国基本医疗保险基金审计发现的问题和四川省2020年基本医疗保险基金审计情况，对2020年以来串换药品耗材、串换诊疗项目套取医保基金等十二个方面的医保基金使用风险点进行重点自查和整改：

1．串换药品耗材套取医保基金；

    2．串换诊疗项目套取医保基金；

    3．定点医疗机构超标准收费；

    4．定点医疗机构诱导住院过度医疗；

    5．定点医疗机构重复收费；

    6．公立医院违规线下采购高值耗材；

    7．公立医院违规线下采购药品；

    8．挂床等套取医保基金；

    9．药品货款结算不及时（含国家集中带量采购）；

    10．虚开西药等骗取医保基金；

    11．虚开诊疗项目骗取医保基金其他违规收费问题；

    12．其他违规收费问题。

    四、具体工作安排

针对审计整改和自查自纠查出的问题，从纠正不规范行为、加强内部管理和外部监管、完善体制机制等方面开展工作。其中，能够立行立改的，要采取明确、具体、可操作的措施，马上进行整改；涉及体制机制或相关制度政策不完善的或体制机制改革落实不到位的，要进一步深化改革，落实改革措施，完善相关制度政策。具体整改时间为2021年9月至2021年12月，分2个阶段实施。

第一阶段：清查摸排，立行立改阶段(2021年9月-10月)。各区（县）卫生健康局和各医疗机构要建立审计查出问题整改工作和自查自纠工作领导机制，制定具体工作方案，明确责任部门及负责人，确定工作联系人，并对照审计查出问题、自查自纠发现问题，建立清单台账，明确轻重缓急，在10月31日前，能整改的逐项整改到位，不能整改的，也要确定整改工作责任人、时间表和路线图，并如实填报问题整改工作情况。

各县（区）卫生健康局要对所属医疗机构审计整改工作进展情况进行跟踪监督检查，指导机构按照进度和整改要求完成整改工作；对重点地区、重点机构、重点问题实施挂牌督办，发现问题，及时纠偏，确保整改到位。

第二阶段：完成整改，健全机制阶段(2021年11月-12月)。各县（区）卫生健康局和各医疗机构在12月31日前要对审计及自查自纠查出的问题全面完成整改，并认真分析查出问题的主要原因，针对政策、机制、管理工作中的短板弱项，深化改革、完善政策、健全制度，强化措施手段，推进形成长效工作机制。

五、有关工作要求

（一）提高政治站位，压实工作责任

各县（区）卫生健康局、各级各类医疗机构要高度重视此次审计整改工作和自查自纠工作，要从思想上正确认识违法违规获取基本医保基金的危害性，妨碍了党的卫生健康工作方针的有效落实，降低了人民群众对党和政府的信任和信心，对推进健康中国建设和深化医改带来了严重的负面影响。各级卫生健康行政部门、各级各类医疗机构主要负责人要带头抓、负总责，分管负责人具体抓，层层压实责任，细化工作部署，精心组织实施，确保工作取得实效。

（二）强化综合施策，加大惩戒力度

各县（区）卫生健康局要针对医疗卫生机构违法违规获取基本医保基金的行为，研究实施切实可行的惩戒手段和工作措施，充分利用正在开展的“打击欺诈骗保专项整治行动”、“不合理医疗检查专项治理行动”、“民营医院管理年”活动，将基本医保基金监管制度措施的建立和落实情况纳入医疗卫生行业综合监管督察，联合部署、协同推进；对违法机构在预算安排、机构校验等方面予以惩戒，对当事机构及当事人采取不得参与评优评先等惩戒手段，并纳入不良执业行为管理，形成整治工作合力、提高震慑力。

（三）按时报送情况，加强督促指导

请各县（区）卫生健康局、委属各医疗机构于2021年9月14日前报送自查自纠工作方案、领导小组或专项工作小组及联系人名单；于2021年10月31日前报送审计整改和自查自纠工作情况书面报告及台账；于2021年12月31日前报送审计整改和自查自纠工作情况以及健全机制有关情况。

市卫生健康委将组织人员对部分县（区）及医疗机构进行抽查，对于工作落实不力的将督促整改并严肃问责。

联系人：市卫生健康委规财科  李振  028-26110920

资料报送邮箱：1542623204@qq.com

附件：1．资阳市卫生健康委医保基金自查自纠工作领导小

组名单及职责

2．获取基本医保基金自查自纠问题整改情况台账

3．四川省卫生健康委关于做好2020年度全国基本医

疗保险基金审计查出问题整改工作的通知

附件1

资阳市卫生健康委医保基金自查自纠工作

领导小组成员名单及职责

一、领导小组成员

组     长：高  远  市卫生健康委党组书记 主任

副组长：黄先军  市卫生健康委副主任

                 樊  劲  市卫生健康委副主任

                胡冬梅  市卫生健康委机关党委书记

成  员：徐千坤  市卫生健康委规划财务科科长、四级调研员

               郭  维  市卫生健康委医政医管科科长

               黎  莉  市卫生健康委基层医疗卫生科科长

                        王华幸  市卫生健康委妇幼科科长

            王   英  市卫生健康委老龄健康科科长 

            李    振  市卫生健康委规划财务科工作人员

二、领导小组职责

负责组织推进全市医保基金审计查出问题整改专项工作，研究制定自查自纠工作方案，组织督促各级卫生行政部门及各级各类医疗机构做好医保基金使用存在问题整改及自查自纠工作的部署、实施。