资阳市医疗保障局资医保发〔2023〕11号
资阳市医疗保障局
关于职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构管理有关事项的通知
各县（区）医疗保障局、市医疗保障事务中心、各定点医疗机构：
根据《资阳市人民政府办公室关于印发资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（资府办规〔2022〕8号）精神，为切实做好职工基本医疗保险普通门诊费用统筹保障（以下简称门诊统筹）工作，现就我市门诊统筹定点医疗机构管理有关事项通知如下：
一、基本原则
遵循公平公正、便民利民、择优纳入、动态管理的原则，确定评估细则和流程，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统完善并与医保系统对接、具有电子处方及诊疗明细上传能力的定点医疗机构纳入门诊统筹协议管理。将开展住院或门诊特殊疾病治疗结算的定点医疗机构，直接纳入门诊统筹协议管理。
二、申报条件
（一）上年度医保绩效考核被评为合格及以上等次（新增定点医疗机构除外）。近二年无重大医疗保障基金使用违法违规行为或医疗保障、卫生健康、市场监管等行政部门行政处罚和本年度受到中止医保协议等处理情形。
（二）医疗机构HIS系统、药品进销存系统与医保结算系统按医保部门要求对接，具备电子处方及诊疗明细上传能力。
（三）完成本机构药品采购、销售、库存等系统接口和处方流转接口改造，实现与国家统一医保信息平台直连。
（四）符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。
三、评估流程
（一）申请。自愿开展门诊统筹服务的定点医疗机构，向所属医保协议管理医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）提出书面申请。除开展住院或门诊特殊疾病治疗的定点医疗机构外，其他定点医疗机构应提供以下资料：
1．定点医疗机构开通职工门诊统筹服务申请表（见附件1）；
2．定点医疗机构医师护士花名册（见附件2）；
3．《医师执业证书》《护士执业证书》《专业技术职务任职资格证书》（原件及复印件）；
4．医护人员、医保工作人员劳动合同（原件及首尾页复印件）和社会保险缴费记录；
5．营业用房不动产权证或租赁合同（原件及首尾页复印件）；
6．申请条件的其他佐证资料。
（二）受理。经办机构及时受理定点医疗机构的门诊统筹定点申请，对申请材料不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知申请人补充。
（三）评估。在受理申请后，经办机构及时进行书面评估，必要时可现场查验。
（四）签约。在评估结束后10个工作日内，与评估合格的定点医疗机构签订门诊统筹补充协议。
（五）公布。完成协议签订工作后，经办机构对外公布门诊统筹定点医疗机构名单。
四、动态管理
（一）定点医疗机构提供门诊统筹服务过程中，出现不符合开通职工门诊统筹定点医疗机构条件的情形，经办机构应及时核实，按要求中止或解除门诊统筹补充协议。
（二）定点医疗机构主动提出中止或解除职工门诊统筹定点医疗机构服务资格的，应提前3个月向经办机构提出申请，经办机构应及时受理，按要求中止或解除门诊统筹补充协议。
五、工作要求
（一）提高思想认识。门诊统筹是党中央、国务院深化医保领域改革的重要决策部署，是利民、惠民、便民的好事。各定点医疗机构要高度重视，充分认识其重要意义，建立完善内部工作机制，按要求进行信息系统改造，配合做好门诊统筹定点管理工作。
（二）加强宣传引导。各县（区）医保部门加强政策解读和正面宣传，提高社会公众政策知晓度，合理引导社会舆论和群众预期。各定点医疗机构要加强政策宣传培训，提高医务人员参与积极性，主动做好宣传解释，正确引导参保患者门诊就医。
（三）强化监督管理。各县（区）医保部门进一步加强服务协议约束效力，加强监督管理，严禁违规违约行为，提高医保基金使用的安全性。各定点医疗机构要严格履行协议约定，提升医保服务水平，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，持续提升参保人员就医体验。
资阳市医疗保障局
2023年3月13日
