资医保发〔2023〕28号

资阳市医疗保障局

关于印发《资阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费

结算办法（试行）》的通知

各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心，全市各医疗保障定点医疗机构：

现将《资阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法（试行）》印发你们，请你们认真贯彻落实。

资阳市医疗保障局

2023年8月30日

资阳市基本医疗保险区域点数法总额预算

和按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费

结算办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡和可持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号)、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）等政策规定，结合我市实际，制定本结算办法。

第二条  我市开展基本医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构适用本办法。对于我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员在上述医疗机构实际发生的住院医疗费用应由职工医保、城乡居民医保基本医疗保险统筹基金支付部分（以下简称“医保统筹基金”）实施按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费（以下简称DRG医保付费），生育住院、异地住院等暂不纳入DRG医保付费管理。

第三条  我市DRG医保付费按照 “总额预算、点数付费、按月预结、年终清算”的原则，实行统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一结算办法。

第四条  DRG医保付费实行协议管理。医保经办机构与定点医疗机构通过签订医保服务协议，明确双方权利义务。

第五条  DRG医保付费是医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算办法，参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行，不受本结算办法影响。

第二章  总额预算

第六条  坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑社会经济发展水平、医疗服务质量和能力、重大政策调整等因素，合理确定当年纳入DRG医保付费管理的年度医保统筹基金支出预算总额（以下简称“DRG预算总额”）。市医保经办机构每年编制包括DRG预算总额在内的基金收支计划，报市医保局、市财政局审定后执行。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种基金单独核算，并向定点医疗机构公开。

第七条  实行医保统筹基金区域医保付费总额预算管理，DRG医保统筹基金预算总额不细化到具体的定点医疗机构，是将DRG病组、床日等其他付费单元按比价关系换算成点数，再根据点数的价值支付医疗机构费用。在支出总额预算中，按规定预留一定比例风险金后，再扣除包括门诊特殊疾病、单行支付和高值药品、门诊统筹、异地就医、家庭医生签约费等特定项目支出后，剩余部分作为区域内医保统筹基金支付DRG医保付费预算总额。
    第八条  强化医保统筹基金对定点医疗机构的激励约束作用，建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制。DRG医保付费年度预算总额的5%留作调节金，用于医保统筹基金超支分担和相关政策的特殊情况补偿，剩余部分为当年DRG医保付费医保统筹基金支出最高限额。DRG医保付费年初核定预算总额=DRG医保付费年度预算总额-DRG医保付费年度预算总额预留调节金。医疗机构出现超支或结余时，应在分析原因、厘清责任的基础上，由定点医疗机构和医保统筹基金按一定比例留用或分担。出现结余的，结余基金的40%由定点医疗机构留用，60%由医保统筹基金留用。出现超支的，超支金额的40%由定点医疗机构承担，60%由医保统筹基金补助，医保统筹基金补助不超过DRG医保付费年度预算总额预留调节金和结余的医保统筹基金留用金。市医保经办机构在年终清算时根据实际情况确需对留用或分担比例进行调整的，可提出具体方案报市医保局、市财政局同意后执行。

第九条  年初确定DRG医保付费年度预算总额后，原则上不作调整。因重大公共卫生事件、医保待遇政策调整等因素导致当年参保人员在我市定点医疗机构实际发生医保统筹基金与DRG医保付费年度预算总额差额巨大的，DRG医保付费年度预算总额由市医保局会同市财政局、市卫健委等相关部门商定后执行。

第十条  对实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”的紧密型医共体（医联体）各成员单位在本结算办法范围内实行DRG医保付费管理，经牵头定点医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付费用给牵头定点医疗机构。对有条件的县（区）探索推进紧密型县域内卫生共同体单独实行总控。

第三章  分组管理

第十一条  DRG医保付费的基础数据统一使用国家医疗保障局医保信息业务编码，严格执行国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》、《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9- CM-3）》、《医疗服务项目分类与代码》、《医保药品分类与代码》等编码标准；医疗机构住院服务的诊疗信息、费用信息严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保障基金结算清单填写规范〉的通知》（医保办发〔2021〕34号）填报，并按规定及时、准确上传医保信息系统，做好数据安全维护工作。

第十二条  按照《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》的分组标准和相关技术规范，在确定主诊断大类（MDC）和核心疾病诊断相关组（ADRG）与国家分组标准一致的前提下，遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，参考CHS-DRG分组方案的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，对我市近三年历史费用数据按照1:2:7比例进行统计学分析，形成我市DRG细分组方案。原则上病组内变异系数（CV）小于或等于1，总体变异减低系数（RIV）大于或等于70%。

第十三条  本办法第二条所指病例原则上按国家DRG细分组方案确定所属病组，基于基准点数和调整系数等参数进行点数付费。

精神类专科医院涉及精神类疾病（MDCT/U组）住院病例纳入精神类床日点数付费，符合急性突发性精神疾病相关条件或精神病人在住院期间，合并或并发其他严重疾病发生高额医疗费用的，可在年度清算前申请退出床日点数付费，经医保经办机构核准，可以退出床日付费管理并纳入DRG管理；安宁疗护、医养结合、家庭病房、康复类等住院时间较长（且资源消耗与住院天数呈正相关）病例可申请纳入床日点数付费。

第十四条  根据数据情况，将DRG分为稳定病组和非稳定病组。组内例数剪裁后符合大数定理要求界值或例数大于5例且CV小于或等于1的病组为稳定病组。组内例数剪裁后小于等于5例的病组或组内例数剪裁后大于5例但CV大于1的病组为非稳定病组。

第十五条  稳定病组病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例。

（一）高倍率病例：正常入组，住院总费用高于本DRG组次均费用一定倍数（该倍数即为判定倍率）以上的病例。

1．稳定病组中基准点数小于或等于100点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例。

2．稳定病组中基准点数大于100点且小于或等于200点的病组且费用高于本病组次均住院费用2.0倍的病例。

3．稳定病组中基准点数大于200点且小于或等于500点的病组且费用高于本病组次均住院费用1.5倍的病例。

4．稳定病组中基准点数大于500点的病组且费用高于本病组次均住院费用1.3倍的病例。

（二）低倍率病例：正常入组，住院费用低于本病组次均住院费用0.3倍以下的病例。

（三）正常倍率病例：不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。

第十六条  稳定病组的高倍率病例、非稳定病组病例及无法入组病例可申请特病单议。市医保经办机构对纳入特病单议的病例进行专家评审，对符合追加条件的病例，在评审后次月进行点数追加。

第十七条  定点医疗机构住院病例入组流程如下。

（一）医保结算清单和病案首页上传。各定点医疗机构在每月15日前完成上月住院结算病例的医保结算清单和病案首页上传及校正工作。各定点医疗机构可对质控有问题或认为有必要调整的清单，在上传截止日期前重新上传覆盖原有清单。各定点医疗机构通过医疗保障信息平台定点医药机构接口4101A上传医保结算清单，4401上传病案首页。

（二）病例分组。各定点医疗机构按时完成医保结算清单和病案首页上传后，市医保经办机构将在收到数据后5个工作日内，完成月度数据分组及分组结果下发工作。

（三）结果反馈。各定点医疗机构收到分组结果后5个工作日内，完成对分组结果的核对及反馈工作。

（四）评审复核。市医保经办机构在各定点医疗机构完成反馈后10个工作日内作出评审复核意见。

（五）终审确认。市医保经办机构在评审复核完成后3个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发定点医疗机构。最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据。

（六）特病单议申请。定点医疗机构须在终审确认后5个工作日内就稳定病组高倍率病例向市医保经办机构提出特病单议申请，逾期未申请的按正常倍率病例进行点数计算。非稳定病组病例及无法入组病例无须申请，直接进入特病单议程序。

第十八条  为支持我市区域医疗健康中心建设，进一步理顺医疗机构功能定位，逐步探索对危急重症和疑难杂症病组及高精尖技术发展进行倾斜支付；支持中医药传承创新发展，建立中医优势病种疗效价值付费。

为促进区域内分级诊疗，在稳定病组中选择部分临床路径明确、并发症和合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG组作为基层病组。根据全市医疗卫生资源配置情况合理设置基层病组。

第十九条  对市内定点医疗机构开展符合卫生健康行政部门相关规定的高新技术，并按规定在月度或年度数据终审前报市医保局备案，确认为高新技术的实行高新技术病例特病单议。

第四章  点数管理

第二十条  以三年的历史实际数据为主要依据，在国家CHS-DRG细分组方案基础上，按照统计学方法，使用中间区段法对特殊数据点进行裁剪后，确定各病组次均住院费用、基准点数和调整系数等，并向定点医疗机构公开。

计算每个DRG组裁剪的低费用异常界值和高费用异常界值，计算公式为：

低位点＝Q1－0.5×（Q3－Q1）

高位点＝Q3＋1.5×（Q3－Q1）

第二十一条  病组基准点数按分类计算公式如下：

（一）稳定病组基准点数＝该病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。

（二）非稳定病组基准点数＝该病组住院费用中位费用÷所有病组次均住院费用×100。

（三）床日基本统筹基准点数＝该医疗机构床日基本统筹付费标准÷所有病组次均住院费用×100。

精神类病例纳入床日点数付费的，统筹基金付费标准，职工医保：三级医疗机构180元/天，二级医疗机构（含县级精神病医院）110元/天，二级以下医疗机构100元/天；居民医保：三级医疗机构125元/天，二级医疗机构（含县级精神病医院）95元/天，二级以下医疗机构85元/天，床日统筹基金付费标准实行动态调整。安宁疗护、医养结合、家庭病房、康复类等住院时间大于60天（且资源消耗与住院天数呈正相关）的病例需要纳入床日点数付费的，由定点医疗机构提出申请，报市医保经办机构审定，通过测算拟定床日付费标准。

第二十二条  点数调整系数主要用于衡量同一病组不同级别医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。

（一）调整系数计算公式如下：

某病组某医疗机构点数调整系数＝该医疗机构所在等级本病组次均住院费用÷本病组次均住院费用。

（二）调整系数确定原则如下：

1．调整系数最低0.4，最高1.8。

2．某病组某医疗机构所在等级病例数大于5时，则该医疗机构该病组采用所在等级调整系数。

3．某病组某医疗机构所在等级病例数小于或等于5时，则该医疗机构该病组的调整系数按就高相近原则确定，最大不超过1。

4．新纳入协议管理的医疗机构采用等级调整系数，若某病组无等级调整系数，则同样适用于就高相近原则，最大不超过1。

 5.  某病组级别调整系数出现倒置时，采用高级别病组调整系数。

6．医疗机构等级以卫生健康行政部门的评审结果为准。医疗机构在清算年度内发生等级变更的，若医保收费标准正式调整之日为当月15日前的（含15日），从当月1日起执行新的等级调整系数；若医保收费标准正式调整之日为当月15日后的，从正式调整次月起执行新的等级调整系数。

第二十三条  某医疗机构某病组病例点数计算公式如下：

（一）正常倍率病例预核点数＝正常倍率病例预拨点数。

正常倍率病例预拨点数＝对应病组基准点数×医疗机构级别对应病组点数调整系数。

（二）高倍率病例预核点数＝高倍率病例预拨点数＋高倍率最高核准追加点数。

高倍率病例预拨点数＝对应病组基准点数×医疗机构级别对应病组点数调整系数。

高倍率病例最高核准点数＝最高核准追加倍数×对应病组基准点数。

最高核准追加倍数＝该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用－病组高倍率判定倍率。

（三）低倍率病例预核点数＝低倍率病例预拨点数。

低倍率病例预拨点数＝对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用），最高不超过对应病组基准点数。

（四）整组单议的病例预核点数＝非稳定病组、无法分入已有病组的病例预拨点数＋非稳定病组、无法分入已有病组的病例最高核准追加点数。

整组单议的病例预拨点数＝该病例实际发生医疗费用÷医疗机构所有病组次均住院费用×100×70%。

整组单议的病例最高核准追加点数＝该病例实际发生医疗费用÷医疗机构所有病组次均住院费用×100×30%。

（五）医疗机构床日病例基本统筹预拨点数=该医疗机构床日基本统筹基准点数×病例住院天数。

第二十四条  为鼓励医疗机构收治疑难重症，避免推诿病人等情况，对因病施治但费用异常的特殊病例，实行特病单议，由市医保经办机构组织专家通过集体讨论评审后核准特病单议点数。

（一）适用范围

1．稳定病组的高倍率病例、整组单议病例定期纳入特病单议。

整组单议病例范围：非稳定病组、已有病组但病例数较少（具体例数界值以实际数据测算为准）、组内资源消耗差异过大、开展新技术且无相应历史数据等情况的特殊病组，病组内的每个病例的点数由分组标准委员会专家通过集体讨论的方式确定。

2．符合纳入特病单议范围的病例，定点医疗机构应在终审确认后5个工作日内向市医保经办机构提出申请，并如实提供相关材料。

（二）核准点数

1．高倍率病例特病单议核准点数＝核准追加倍数×该病组基准点数。

核准追加倍数＝（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷该病组次均住院费用－病组高倍率判定倍率。

1．整组单议核准点数＝该病例实际发生医疗费用÷医疗机构所有病组次均住院费用×100×30%－该病例不合理医疗费用÷医疗机构所有病组次均住院费用×100。

3．退出床日付费管理的病例不再进行特病单议，年度清算前已纳入床日付费管理和退出床日付费管理的病例，若进行过特病单议的，追加的点数不予认可。

第二十五条  我市DRG细分组原则上每两年调整一次，由市医保经办机构根据实际情况提出意见，与定点医疗机构谈判协商一致，报市医保局批准后执行。

第五章  月度预结

第二十六条  为确保医保基金支付时效，减轻医疗机构垫资压力，按照“按月预结、年度考核、年终清算”的原则，进行按月预结和年终清算，各级医保经办机构对属地协议管理医疗机构进行清算拨付。

第二十七条  DRG医保付费月度预算总额（以下简称“月度预算总额”）为DRG医保付费年初核定预算总额的月度均摊。若月度预算总额大于该月实际发生医保统筹基金，则以该月实际发生医保统筹基金作为月度预算总额。月度预算总额小于该月实际发生医保统筹基金，则月度预算总额不变。

注：其中，床日病例的实际发生医保统筹基金为按床日支付统筹基金费用，即床日病例付费标准×住院天数，下同。

第二十八条  月度预结点数计算公式如下：

（一）月度预结每点数费用=[月度DRG分组病例实际发生的住院医疗总费用＋床日标准×床日病例住院天数－（月度DRG分组病例实际发生医保统筹基金＋床日标准×床日病例住院天数）＋月度预算总额]÷所有医疗机构月度预核总点数。

（二）某医疗机构月度预核总点数=该医疗机构月度预结总点数+可申请纳入特病单议病例最高核准追加点数，即不扣除不合理费用的最大追加点数。月度预结总点数根据本办法第二十三条规定计算。

第二十九条  按月对定点医疗机构结算的我市参保人员的住院医疗费用进行月度预结（预结比例为:职工医保不少于90%，城乡居民医保不少于80%），并对分组情况进行公示。月度预结拨付费用计算公式如下：

（一）某医疗机构月度预结拨付费用＝（月度预结每点数费用×该医疗机构DRG分组病例月度预结总点数＋该医疗机构特病单议核准追加点数×对应月度每点数费用－月度DRG分组病例除统筹基金的其他医保基金支付费用－DRG分组病例参保人员个人负担费用）＋（月度预结每点数费用×该医疗机构床日病例月度预结总点数）－月度审核、稽核扣款。

（二）某医疗机构实际月度预结拨付费用≤0 时，当月统筹基金不予拨付，负值从当年其后月份的月度预结拨付费用中进行依次抵扣。

如遇系统建设、政策调整等特殊情况，医保经办机构可参照医疗机构申报的医保统筹金额按比例进行月度预结拨付费用。

第六章  年终清算

第三十条  市医保经办机构根据统筹基金实际运行情况，在当年DRG医保付费最高支付限额范围内制定年终清算方案，对出院结算时间在当年1月1日至12月31日的我市参保人员在我市定点医疗机构发生的住院医疗费用进行清算，经市医保局审定后予以清算拨付。

第三十一条  原则上月度最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据。若因历史病案数据、医疗机构等级调整、床日标准等问题对DRG医保付费有异议的，定点医疗机构可在次年2月底前以书面形式反馈，由市医保经办机构综合评估当年数据情况，对基准点数及调整系数等指标进行合理调整。

第三十二条 根据各定点医疗机构的服务能力、服务质量、病案首页和医保结算清单数据质量以及综合评定等因素，建立“奖优罚劣”年度考核调整机制（阈值为97%－103%，超过阈值时取阈值）。具体年度考核办法另行制定。

第三十三条  年度清算点数按以下公式计算：

年度清算每点数费用=[年度DRG分组病例实际发生的住院医疗总费用＋床日标准×床日病例住院天数－（年度DRG分组病例实际发生医保统筹基金＋床日标准×床日病例住院天数）＋DRG医保付费年度清算总额]÷所有医疗机构年度实得总点数。

某医疗机构年度实得总点数=该医疗机构年度应得总点数×该医疗机构年度考核清算系数。

第三十四条  年度清算拨付费用计算公式如下：

某医疗机构年度清算拨付费用＝（年度清算每点数费用×该医疗机构DRG分组病例年度实得总点数－DRG分组病例年度除统筹基金的其他医保基金支付费用－DRG分组病例参保人员个人负担费用）＋（年度清算每点数费用×该医疗机构床日病例年度实得总点数）

某医疗机构年度清算拨付费用≥医疗机构实际发生医保统筹基金时，医疗机构年度清算总额=某医疗机构年度清算拨付费用-（某医疗机构年度清算拨付费用-医疗机构实际发生医保统筹基金）×60%

某医疗机构年度清算拨付费用＜医疗机构实际发生医保统筹基金时，医疗机构年度清算总额=某医疗机构年度清算拨付费用+（医疗机构实际发生医保统筹基金-某医疗机构年度清算拨付费用）×60%

当全市各定点医疗机构DRG医保付费超支补助累计金额大于全市年度预算DRG医保付费调节金和结余的医保统筹基金留用金时，由全市年度DRG医保付费调节金和结余的医保统筹基金留用金根据上述计算结果按比例支付。

第三十五条  医疗机构统筹基金年度清算应拨付总额

医疗机构统筹基金年度清算应拨付总额=医疗机构年度清算总额－月度预结累计拨付费用－年度审核、稽核扣款。

第三十六条  医疗机构统筹基金年度清算应拨付总额≤0时，该医疗机构年度统筹基金不予拨付。医疗机构统筹基金年度清算应拨付总额＜月度预结累计拨付费用时，该医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金。

第七章  监督管理

第三十七条  加强风险防控，提高政策风险分析能力。建立月度风险预警制度，探索监管关口前移，实现事前、事中、事后全过程监管。

第三十八条  强化病例审查和监督，坚决打击、查处升级病案诊断、分解服务过程等违规行为，保障DRG医保付费可持续的运行，保证参保群众受益水平。市医保经办机构组织对定点医疗机构病例病历资料进行抽样审核或专家评审。

第三十九条  将DRG医保付费管理规定、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确权利义务。进一步规范医疗服务行为，对分解住院、升级诊断、病案首页、医保结算清单填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等违规行为，纳入协议约定进行处理。出现人为升级出院诊断、低码高编、推诿重病人、升级诊断和服务不足等情况的，按照协议约定进行处罚。

第四十条  探索建立医保大数据监管系统，引入第三方专业服务，基于对违规行为的大数据分析，提高医疗质量评价指标建模、医保大数据挖掘分析应用能力。

第四十一条  建立与DRG医保付费相适应的智能审核系统，增强疑难病案审查力度，不断完善智能审核知识体系。探索引入第三方专业服务，加强病例审查，坚决打击、查处升级诊断、分解服务过程等行为，切实提升医保智能监管水平。

第四十二条  定点医疗机构应深化认识，转变思想，健全与DRG医保付费相适应的内部管理制度，进一步优化住院费用结构。

第四十三条  定点医疗机构应认真开展入院评估，严格掌握出入院标准，坚持因病施治，严格按照卫健行政部门规定的医疗服务质量要求合理收费、合理治疗，控制不合理医疗费用。

第四十四条  定点医疗机构应深化临床路径管理和诊疗流程规范，加强病案质量管理，健全质量控制机制，打造专业病案管理技术团队，规范上传病案首页、医保结算清单信息，真实反映病例治疗过程，杜绝低码高编等违规情况出现。确保与市医保信息系统互联互通。

第八章  附  则

第四十五条  市医保经办机构开展DRG医保付费相关评审工作，评审专家从资阳市医疗保障专家库中进行抽选，由专家综合提出评审意见。定点医疗机构对评审结果有异议的，可向市医保经办机构提出申诉。

第四十六条  建立完善医保经办机构与定点医疗机构的协商谈判机制，及时研究解决在付费实施过程中遇到的问题。市医保经办机构应对定点医疗机构配套改革政策，提供相应数据支持。

第四十七条  本结算办法中涉及医疗机构病组基准点数、费用清算等计算结果，保留两位小数。点数调整系数保留四位小数。

第四十八条  DRG医保付费实施过程中的其他重大事项，由市医保经办机构报市医保局审定。

第四十九条  本办法自发文之日起试行，2023年DRG医保付费清算适用本办法；以往有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第五十条  本办法由市医保局负责解释。