为深入贯彻落实四川省卫生和计划生育委员会 四川省财政厅关于印发《四川省计划生育特殊家庭住院护理补贴保险方案》的通知（川卫发〔2018〕67号）精神，扎实推进雁江区计划生育特殊家庭住院护理补助保险工作，特制定以下工作方案。

一、开办险种

计划生育特殊家庭住院护理补贴保险项目。主要目的是通过开展计划生育特殊家庭住院护理补贴保险工作，降低计划生育特殊家庭住院无人看管的风险，充分保障计划生育特殊家庭的合法权益。

二、投保单位

四川省计划生育协会。

三、承保单位

太平洋人寿四川省分公司。

四、参保范围及对象

雁江区辖区内所有计划生育特殊家庭（子女死亡和伤残），雁江区2019年参保对象995人，具体人数见附件1。

五、保险期限

自保险合同生效之日起，保期1年。即2019年1月1日零时起至2019年12月31日二十四时止。

六、保费标准及资金来源

保费标准为200元/人/年；保险费由四川省财政厅全额预算支付。

七、保险项目及保险金额

（一）住院护理补贴保险。在认定为医保定点医院接受住院治疗的，保险公司按合同约定的每日住院护理补贴金额（100元/人/天）乘以实际住院天数给付保险金；单次住院30天为上限，全年90天为上限。

（二）交通工具意外保障——飞机（赠送）。被保险人持有效客票搭乘飞机时遭受意外伤害导致身故、或达到合同约定的伤残/烧伤；乘坐民航班机过程中遭受意外身故、伤残/烧伤（伤残/烧伤按国家相关规定伤残程度或烧伤面积及其对应的比例赔付），最高10000元。

八、保险责任免除

（一）住院护理补助保险责任免除。因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，不承担给付保险金责任： 

1.被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

2.被保险人实施视力矫正手术或变性手术；

3.被保险人非因意外伤害所致的整容和矫形手术；

4.被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩；

5.主合同（交通意外伤害保险）列明的其他责任免除事项。

（二）飞机意外伤害保险责任免除。因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残或烧伤的，不承担给付保险金的责任：

1.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

4.被保险人猝死，但另有约定的除外；

5.被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

6.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

7.被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

8. 被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

9.被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机、滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马或赛车等高风险活动期间；

10.被保险人的精神和行为障碍；

11.被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；

12.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

13.核爆炸、核辐射或核污染。  

九、保险理赔程序及理赔手续

（一）理赔程序

被保人发生住院或飞机意外伤害事故后，乡镇（街道）卫计办、计生协落实专人做好对象申报登记、资料收集等工作，并在对象出院10日内向太平洋保险公司理赔报案，保险公司派人实地核查，并按合同条款办理理赔工作。

报案电话全国统一服务热线：

95500-1（中文服务）-2（寿险）-1（理赔报案）

 雁江：028-26558328　　邓　群: 136 5901 9369

（二）理赔手续

1. 住院护理补贴保险。

（1）理赔申请书（模板由保险人提供，申请人按模板填写）

（2）保险服务卡复印件

（3）被保险人身份证明及复印件（须二代身份证，正反面复印在同一页纸上）

（4）保险金权益人的社会保障卡（一卡通）

（5）住院费用发票/收据原件或复印件

（6）住院病历（包括首页、出院记录、体温单-若有外出记录，将根据外出情况扣减理赔天数）复印件

（7）出院证明书（需加盖病情证明红章）

2. 搭乘飞机时遭受意外身故、残疾、烧伤（赠送）

（1）理赔申请书（模板由保险人提供，申请人按模板填写）

（2）保险服务卡复印件

（3）被保险人身份证明及复印件（须二代身份证，正反面复印在同一页纸上）

（4）保险金权益人的社会保障卡（一卡通）

（5）验尸报告或医学死亡证明或当地公安部门出具的死亡证明、火化证明或土葬证、户籍注销证明；（后两者可任选一种提供）

（6）公安部门出具的事故认定报告原件或复印件

（7）法定（指定）受益人的身份证复印件

（8）派出所（社区或村委会）法定受益人的关系证明（盖公章）

（9）涉及残疾、烧伤赔付，需按条款约定的鉴定标准，提供公司认可的鉴定机构出具的《伤残鉴定报告》

十、工作职责

各镇乡、街道办事处卫计办、计生协为雁江区计划生育特殊家庭住院护理补助保险工作协办单位，负责做好本辖区计生特殊家庭住院护理补助保险工作宣传动员、资料收集、申报登记和理赔报案等工作。

十一、工作要求

（一）加强组织领导，宣传动员到位。各镇乡、街道办事处卫计办、计生协要将计划生育特殊家庭住院护理补助保险工作纳入民生工程，充分依靠镇乡、街道办事处、村（居）干部和协会组织网络，做好对象广泛宣传动员，做到目标对象人人知晓，政策宣传知晓率100%。

（二）精心布置安排，切实摸清家底。各镇乡、街道办事处卫计办、计生协要对本辖区内2019年计划生育特殊家庭住院情况摸准、摸实，做到理赔工作不错、不漏、不重。

（三）严肃工作纪律，确保工作实效。各镇乡、街道办事处卫计办、计生协要于2019年9月30日前，完成2019年1月1日至8月31日以来计划生育特殊家庭住院对象的申报登记、资料收集和理赔报案工作；凡计划生育特殊家庭对象9月1日后住院的，各卫计办、计生协要协助住院病人在出院10日内完成申报登记、资料收集和理赔报案工作。对此项工作开展不力，被省、市相关部门通报或因卫计办、计生协工作人员造成宣传不到位、理赔报案不及时，出现非访、闹访、群访的，将严肃追究相关人员责任。