目    录

 

第一部分  基本医疗（生育）保险

第一章  参（续）保和缴费………………………1

一、参保范围及对象………………………………1

二、筹资方式………………………………………1

三、筹资标准………………………………………2

（一）缴费基数………………………………2

（二）缴费比例………………………………3

（三）保费征缴………………………………3

（四）退休清缴………………………………6

（五）清缴人员年龄的确定…………………7

（六）缴费年限………………………………7

（七）保险类别转换…………………………8

第二章  医疗（生育）保险待遇…………………9

一、个人账户及统筹基金支付管理………………9

（一）个人账户计入标准……………………9

（二）医保基金支付范围……………………9

（三）支付部分费用项目个人先行自付比例10

（四）不纳入医保基金支付范围…………13

（五）最高支付限额………………………14

二、基本医疗保险………………………………14

（一）普通门诊医疗费用…………………15

（二）门诊特殊疾病医疗费用……………16

（三）住院医疗费用………………………19

（四）单行支付药品和国家药品目录内高值药品

………………………………………22

三、生育医疗保险………………………………25

（一）生育津贴……………………………26

（二）生育医疗费…………………………27

（三）妊娠检查费…………………………27

（四）计划生育手术费……………………28

第二部分  职工大额医疗费用补助

一、参保缴费……………………………………30

二、补助标准……………………………………30

第三部分  商业健康补充医疗保险

一、参保缴费……………………………………32

二、保险待遇……………………………………32

第四部分  经办管理与服务

一、医疗保险关系衔接…………………………34

二、医疗费用结算………………………………34

三、异地就医备案………………………………35

四、异地就医转诊机构资格管理………………36

五、外伤人员身份认证…………………………36

六、职工医疗保险服务电话……………………37

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第一部分  基本医疗（生育）保险

 

第一章  参（续）保和缴费

一、参保范围及对象

（一）国家机关、事业单位、企业、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工；

（二）领取失业保险金的人员；

（三）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗（生育）保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险。

参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

二、筹资方式

（一）统账结合建立统筹基金和个人账户，由用人单位和职工个人按一定比例共同缴纳，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；单建统筹建立统筹基金，由用人单位或职工个人按一定比例缴纳，缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金

（二）职工基本医疗（生育）保险费由用人单位和职工按月缴纳，个人部分由单位代扣代缴；灵活就业人员基本医疗保险费由个人按月缴纳。

三、筹资标准

（一）缴费基数

1．用人单位当年缴费基数为上年度职工工资总额，工资总额按市统计局公布的工资总额口径计算。2023年最低缴费基数为74520元。

2．职工基本医疗（生育）保险用人单位缴费基数不低于全市上年度城镇全部单位就业人员平均工资，不高于全市上年度城镇全部单位就业人员平均工资的300%。

3．职工个人缴费基数为本人工资总额。个人工资总额低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计算；高于最高缴费基数的按最高缴费基数计算。

4．灵活就业人员的缴费基数按最低缴费基数的90%计算。

（二）缴费比例

1．参保单位：以统账结合方式参保的财政供养机关事业单位缴费比例为7.5%（其中生育保险0.5%）、其他用人单位为7.7%（其中生育保险0.7%），职工个人缴费比例为2%；以单建统筹方式参保的单位为5.7%（其中生育保险0.7%）。

2．灵活就业人员（不含生育保险）：统账结合为9%，2023年缴费金额为6036.12元；单建统筹为5%，2023年缴费金额为3353.4元。

参保人员已缴纳的医疗保险费，在进入待遇享受期前，因就业、死亡等原因，可持相关材料申请办理退费手续，待遇享受期开始后，不再办理退费。

• 保费征缴

用人单位或灵活就业人员应于当月25日前办理参（续）保登记、申报缴费事项，并于每月25日前，按征缴计划足额缴纳医疗保险费。

1．单位登记缴费。自成立之日起30日内，向所属医保经办机构申请办理，提供统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件，《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）；参照《公务员法》管理的单位还需提供参公管理相关文件；党政机关、人民团体提供单位申请等相关证件和资料。

各参保单位经办人于每月在四川医保公共服务网上服务大厅（网址：HTTP://ggfw.scyb.org.cn）申报核定缴费金额后，通过税务社保费管理客户端和办税服务厅缴费。

2．单位变更登记。参保单位名称、地址、法定代表人（负责人）、开户银行账号等发生变化，因解散、破产、撤销、改制、合并等原因导致单位信息变化，人员增减变化等，应当在登记事项变更之日起30日内，分别持《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）等相关证明文件或法律文书（文件），与劳动签订的劳动合同、聘用协议，招录用文件、退休文件，参保人员身份证、户口簿，个人原始档案、辞退辞职批准文件，死亡证明等资料向所属医保经办机构申请办理变更（注销）登记。

3．灵活就业人员在所属医保经办机构办理，提供身份证原件和复印件，以及法律法规规定的其他证明资料。与原单位解除或终止劳动关系的，还应提供相应证明。

通过微信、支付宝、银联云闪付、四川省电子税务局、银行代收、办税服务厅缴费。

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按以上方式缴费如遇提示无法缴费等情形时，可能因参保缴费的身份证号码、姓名等信息与征缴系统不一致，请及时携带身份证或户口簿就近到医保经办机构窗口或税务局办税服务大厅更正参保信息后再缴费。广大缴费人如遇相关缴费问题的请咨询当地税务机关，如需咨询相关医保政策的请联系当地医保部门。

4．用人单位合并、分立、转让时欠缴医疗保险费的，由合并、分立、转让后的用人单位负责缴纳所欠的医疗保险费及滞纳金。

（四）退休清缴

职工基本医疗保险的参保人员，达到法定退休年龄（含因病退休、特殊工种退休）的当月或次月应当进行缴费年限清缴。清算时缴费年限达到最低缴费年限的，享受退休人员基本医疗保险待遇。清算时缴费年限未达到最低缴费年限的，可选择以下方式办理：

1．按上月缴费基数标准（上月无缴费基数的，按清算当年最低缴费基数）及上月最低缴费年限缴费标准进行一次性清缴，清缴并办理在职转退休手续后，享受退休人员基本医疗保险待遇。

2．按在职人员缴费标准逐年缴费至规定年限，退休清算前享受在职职工医疗保险待遇。

退休人员清缴的基本医疗保险费按清缴当月在职人员个人账户划入标准划入个人账户，剩余部分进入统筹基金，以后逐月按退休人员个人账户划入标准划入。

退休前参加了本市职工基本医疗保险的参保人员，达到法定退休年龄或经批准享受养老保险待遇后可申请退休清缴。

（五）清缴人员年龄的确定

1．机关事业单位参保人员（含病退休、特殊工种退休）按照组织或人社部门批准其享受养老保险待遇时确认的年龄确定。

2．企业参保人员（含病退休、特殊工种退休）按照人社部门批准其享受养老保险待遇时确认的年龄确定。

3．灵活就业人员按照人社部门批准其享受养老保险待遇时确认的年龄或身份证年龄确定。

退职人员达到病退休年龄时进行清缴。

（六）缴费年限

1．职工基本医疗保险最低缴费年限

（1）累计最低缴费年限为男25年，女20年。男性参保最低缴费年限实行过渡期，过渡期为4年，即2023年最低缴费年限为22年，2024年最低缴费年限为23年……以此类推，直到2026年最低缴费年限达到25年。

（2）本市累计缴费年限不少于10年。

2．已达到最低实际缴费年限但未达到法定退休年龄的，继续缴费至法定退休年龄。

3．本市城乡居民基本医疗保险转换为职工基本医疗保险统账结合的，城乡居民医疗保险1年折算职工基本医疗保险缴费年限2个月。

4．2000年12月以前原企业职工大病统筹的缴费年限每2年折合1年职工基本医疗保险统账结合缴费年限；2000年12月（含2000年12月）以后每1年折合1年。

5．军人退出现役后选择参加职工基本医疗保险的，按规定办理转移接续或参保手续。军人服现役年限视同本地参保缴费年限。

（七）保险类别转换

以单建统筹方式参保的在职人员申请变更为统账结合方式参保的，自变更次月起按统账结合方式费率缴费并建立个人账户，按规定享受相应待遇。变更参保方式后不得再次变更。

已达到法定退休年龄的单建统筹参保人员，可按统账结合参保现行缴费规定补足缴费，次月起享受医保待遇，之前的医保待遇保障不再补办。

 

第二章  医疗（生育）保险待遇

一、个人账户及统筹基金支付管理

（一）个人账户计入标准

以统账结合方式参保的在职人员个人账户按本人参保缴费基数的2%计入，退休人员按2022年资阳市基本养老金平均水平的2.8%按月定额划入。

单建统筹参保人员不建立个人账户。

（二）医保基金支付范围

1．个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

个人账户资金归个人所有，可以结转使用和继承。

（1）参保人员个人账户余额可结转使用；

（2）参保人员跨统筹地区医保关系转移接续时，个人账户资金随同转移；

（3）参保人员死亡后的次月起停止划拨个人账户，结余资金由法定继承人或指定受益人继承。无继承人的，个人账户资金并入统筹基金。

2．统筹基金用于支付住院、特殊疾病门诊、普通门诊费用统筹和其他属于统筹基金支付范围的费用。

（三）支付部分费用项目个人先行自付比例

基本医疗保险支付范围严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》）《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险服务设施项目范围》等有关文件规定确定。

1．基本医疗保险支付范围中，乙类药品、支付部分费用的诊疗项目和医用材料先按个人先行自付比例自付，再按基本医疗保险规定支付。

支付部分费用的医用材料		支付部分费用的诊疗项目		乙类药品 （最小包装）
＜500元（含）	10%	＜300元（含）	10%	10%
500-3000元（含）	20%	300-1000元（含）	20%
3000-10000（含）	30%	1000-3000元（含）	30%
10000-30000元（含）	40%	＞3000元	40%
30000-60000元（含）	50%
单价超过6万或超过最高限价以上的医用材料费用由个人全额自费。

（1）乙类药品（最小包装）个人先行自付比例10%。

（2）支付部分费用的诊疗项目个人先行自付比例：300元（含）以下10%，300元至1000元（含）20%，1000元至3000元（含）30%，3000元以上40%。

（3）医用材料个人先行自付比例：单件价在500元（含）以下10%，500元至3000元（含）20%，3000元至10000元（含）30%，10000元至30000元（含）40%，30000元至60000元（含）50%。

纳入医保报销范围限价的药品、医用材料费用，限价内的费用先按个人先行自付比例自付，再按基本医疗保险规定支付，超过限价以上的费用由个人全额自费。

纳入医保报销范围未限价的医用材料费用，单价超过60000元以上的部分由个人全额自费，60000元以内的部分先按个人先行自付比例自付。

2．住院床位费支付标准

医疗机构级别	普  通 床位费	隔离及 抢救床	精神、传染、 烧伤、肿瘤科	儿科、妇产科	母婴同室
一级以下医疗机构	12	20	14.4	13.2	22
一级医疗机构	15	30	18	16.5	25
二级医疗机构	20	40	24	22	30
三级医疗机构	25	50	30	27.5	35

一级以下医疗机构普通床位12元/日、隔离及抢救床位20元/日，一级医疗机构普通床位15元/日、隔离及抢救床位30元/日，二级医疗机构普通床位20元/日、隔离及抢救床位40元/日，三级医疗机构普通床位25元/日、隔离及抢救床位50元/日。

专科医院或专科病房床位费在相应等级支付标准上，按照医疗服务价格规定的上浮比例执行。参保人员实际住院床位费未达到支付标准的，按实际发生的床位费进行比例支付。

（四）不纳入医保基金支付范围

1．应当从工伤保险基金中支付的；

2．应当由第三人负担的；

3．应当由公共卫生负担的；

4．在境外就医的；

5．体育健身、养生保健消费、健康体检；

6．国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（五）最高支付限额

一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付的普通门诊费用统筹、特殊疾病门诊医疗费用、住院医疗费用、单病种医疗费用、单行支付药品费用等合并计算，合并后的支付金额不超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，最高支付限额为全市上年度城镇全部单位就业人员平均工资的6倍。2023年为44万元。

二、基本医疗保险待遇

参保人员（机关企事业单位、社会团体招录人员除外）初次参保、断保（连续欠费超过3个月的视为断保），从参保或重新续保缴费当月起6个月后开始享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。

1．欠费3个月内续缴基本医疗保险费的，按规定补缴所欠基本医疗保险费，中断期间的待遇追溯享受；欠费3个月以上12个月以内续保缴费的，可先补缴所欠基本医疗保险费，中断期间的待遇不追溯享受；断保一年以上不再补缴断保期间基本医疗保险费，原有缴费年限合并计算。

2．参保人员已连续2年参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化由居民医保切换为职工医保的，中断缴费时间不超过3个月，缴费后即可正常享受职工医保待遇；不足2年的，中断缴费时间未超过3个月，缴费当月起6个月内享受原档次待遇。

3．用人单位及参保人员应按时足额缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇；未按时足额缴纳的，暂停享受医疗保险待遇，但享受退休人员基本医疗保险待遇的除外。

（一）普通门诊医疗费用

参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

1．起付线

参加职工医保统账结合的参保人员，按一个自然年度设起付线。在职职工200元、退休人员150元。

2．支付比例

三级定点医疗机构50%、二级及以下定点医疗机构和零售药店60%，退休人员在上述相应支付比例基础上增加10个百分点。

3．支付限额

参加职工医保统账结合的参保人员，按一个自然年度设支付限额，在职职工2000元、退休人员2500元；参加职工医保单建统筹的参保人员，年度支付限额在职职工800元、退休人员1000元。

（二）门诊特殊疾病医疗费用

特殊疾病病种分一、二、三类管理，参保人员在一个自然年度内发生的符合基本医疗保险支付范围、扣除个人先行自付费用后的医疗费用，统筹基金按以下比例和限额支付。

1．支付比例

第一类视同住院，不设起付线，按住院有关规定结算支付；第二、三类为75%。

2．支付限额

第二类3000元，第三类2000元。

同时患两种或两种以上第二、三类特殊疾病并纳入门诊治疗管理的，以高限额为当年的支付限额，每增加一个病种，支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。

 

特殊疾病病种（类）

	病种（类）	第一类	第二类	第三类	备   注
		恶性肿瘤、慢性肾脏疾病（Ⅴ期）、器官移植术后抗排斥治疗、骨髓增殖性肿瘤（骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤化症）、重型精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、普拉德-威利综合症、原发性生长激素缺乏症。	慢性肾脏疾病（Ⅰ-Ⅳ期）、糖尿病、慢性活动性肝炎（含肝硬化）、心脏类疾病（慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病）、高血压合并心脑肾损害、脑血管意外后遗症（含外伤性）、癫痫、重症肌无力、帕金森氏病、精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症）、免疫性疾病（类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、原发性血小板减少性紫癜）、银屑病、艾滋病机会感染、耐多药性肺结核、强直性脊柱炎。	高血压病、肾病综合征、慢性老年性前列腺增生、甲状腺功能亢进或减退、结核病、精神类疾病（焦虑症、强迫症）、重度骨质疏松。	同时患两种或两种以上特殊疾病并纳入门诊治疗管理的，以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。
	支  付 比  例	按住院有关规定结算支付。	按合格费用的75%支付。
	封顶线	按住院有关规定结算支付。	3000元	2000元