安岳县民政局

安岳县财政局

安岳县卫生和计划生育局

安岳县人力资源和社会保障局

关于进一步加强和规范医疗救助服务

管理工作的通知

各乡民政和社会事务办（综合办）、定点医疗机构：

根据《四川省医疗救助工作规程》（川民发〔2017〕155号）、《中共资阳市委办公室、资阳市人民政府办公室关于优化健康医疗扶贫政策的通知》（资委办〔2018〕84号）、《安岳县人民政府办公室关于进一步加强五保对象住院医疗费管理工作的通知》（安府办发〔2011〕100号）、《安岳县人民政府办公室关于转发〈资阳市医疗保险暂行办法〉的通知》（安府办发〔2017〕2号）和《安岳县医疗救助工作规程》（安府办发〔2018〕71号）精神，为减轻困难群众住院医疗费用垫付压力，方便困难群众就医结算，进一步加强和规范医疗救助服务管理工作，明确细化医疗救助实施标准，确保医疗救助工作规范有序、救助及时、资金安全，防止不正当手段抢病员、扩大医疗项目范围、不按政策规定报销和救助等问题，采取医疗救助与医疗保险报销“一站式”服务结算（以下简称“一站式”服务结算）和手工审批医疗救助相结合，现将有关事项通知如下。

一、救助对象和范围

1. 医疗救助实行属地管理原则，我县的医疗救助对象是指应具有安岳县户籍的困难群众。

2.医疗救助的重点救助对象包括特困供养人员（指原农村五保、城市“三无”，下同）、孤儿、建档立卡贫困人口、城乡低保对象、困境儿童、精简定救人员、经济困难的独生子女伤残死亡家庭夫妻和政府全额救助重型精神病患者。

3.医疗救助一般对象是：

（1）低保边缘群众中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者；

（2）患有《资阳市医疗保险特殊疾病门诊治疗管理办法》（资府办发〔2017〕55号）第三、四档病种（类）“1.恶性肿瘤放（化）疗2.慢性肾脏疾病（Ｖ期血液或腹膜透析治疗）3.器官移植术后抗排斥治疗4.再生障碍性贫血5.血友病（替代治疗）6.重型精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）7.恶性肿瘤后期治疗8.I型糖尿病9.免疫性疾病（系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜）10.癫痫11.类风湿关节炎12.耐多药性肺结核13.肾病综合征14.脑血管意外后遗症15.帕金森氏病16.肝硬化（肝功能失代偿期）17.艾滋病机会感染18.精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、焦虑症、强迫症、抑郁症）19.甲状腺功能亢进20.新生儿甲状腺功能低下症21.新生儿先天性神经系统发育不全22.心脏换瓣术后23.结核病24.慢性老年性前列腺增生25.银屑病”导致家庭困难的患者；

（3）各级授予“劳动模范”称号且无工作单位的特殊困难人员。

4.救助对象患病住院、门诊治疗，其医疗救助的用药范围和诊疗项目参照居民基本医疗保险和大病保险规定的基本药品目录、诊疗项目范围执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地居住就诊的救助对象，应按规定履行转诊或异地居住就诊备案手续。对未按规定履行分级诊疗或异地居住就诊备案手续的救助对象，基本医疗保险不予受理的，医疗救助也不予受理。

二、救助方式

1.资助参加基本医疗保险。对特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、精简定救人员、艾滋病机会性感染患者、一二级重度残疾人、三四级精神病患者、经济困难的独生子女伤残死亡家庭夫妻参加城乡居民基本医疗保险的个人最低档次缴费部分给予全额资助。上述对象中属于建档立卡贫困人口的对象不纳入医疗救助资金资助参加基本医疗保险范围，对同一对象多种身份属性的不重复资助参加基本医疗保险。

2.城镇低保、特困供养人员、孤儿和精简定救人员四类救助对象，在县域内城乡居民医疗保险定点报销医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）纳入“一站式”服务结算范围。城镇低保、特困供养人员、孤儿、精简定救人员及符合条件的其他救助对象，经逐级转诊或异地居住备案到县外定点医疗机构住院治疗，其医疗救助实行手工审批。

三、救助标准

（一）门诊救助

1.特困供养人员和孤儿门诊治疗费用，其医疗救助政策范围内门诊个人自负费用给予全额救助，每人每年不超过2000元的限额。

2.建档立卡贫困人口（包括纳入建档立卡贫困人口的特困供养人员和孤儿）、农村低保对象按《中共资阳市委办公室、资阳市人民政府办公室关于优化健康医疗扶贫政策的通知》（资委办〔2018〕84号）执行。

3.城镇低保、困境儿童、精简定救人员因患慢性病或重特大疾病需要长期门诊治疗，按《资阳市医疗保险特殊疾病门诊治疗管理办法》（资府办发〔2017〕55号）第三、四档病种（类）基本医疗保险报销后，对每人每年自负费用超过2000元的部分按50%救助，每人每年不超过2000元的限额。

4.符合条件的其他救助对象因患慢性病或重特大疾病需要长期门诊治疗，经按《资阳市医疗保险特殊疾病门诊治疗管理办法》（资府办发〔2017〕55号）第三、四档病种（类）基本医疗保险报销后，对每人每年自负费用超过5000元的部分按40%救助，每人每年不超过2000元的限额。

5.在省外门诊治疗费用不纳入医疗救助范围（在省外读大学的孤儿除外）。

（二）住院救助

1.建档立卡贫困人口、农村低保对象按《中共资阳市委办公室、资阳市人民政府办公室关于优化健康医疗扶贫政策的通知》（资委办〔2018〕84号）执行。

2.特困供养人员、孤儿在县域内或经逐级转诊、异地居住备案到县外住院治疗的，对医疗保险报销政策目录范围内费用经基本医疗保险报销、城乡居民大病保险报销后的余额实行全额救助，医疗保险报销政策目录外的个人支付费用累计超过5000元以上部分给予全额救助。

3.城镇低保、困境儿童(不是孤儿和特困供养人员)、精简定救人员在县域内或经逐级转诊、异地居住备案到县外住院治疗的，对医疗保险报销政策目录范围内费用经基本医疗保险报销、城乡居民大病保险报销后的余额按70%救助。余额在4万元以下设封顶线3000元/人·年，余额在4万元及以上至8万以下设封顶线6000元/人·年，余额在8万元及以上至15万以下设封顶线10000元/人·年，余额在15万元及以上设封顶线20000元/人·年，医疗保险报销政策目录外的个人支付费用不予救助。

4.符合条件的其他救助对象在县域内或经逐级转诊（包括异地备案）到县外住院治疗的，在医疗保险报销政策目录范围费用经基本医疗保险报销、城乡居民大病保险报销后，对每人每年自负费用超出8000元部分按70%救助。余额在4万元以下设封顶线3000元/人·年，余额在4万元及以上至8万以下设封顶线6000元/人·年，余额在8万元及以上至15万以下设封顶线10000元/人·年，余额在15万元及以上设封顶线20000元/人·年，医疗保险报销政策目录外的个人支付费用不予救助。

5.政府全额医疗救助重型精神病患者按《安岳县医疗救助工作规程》（安府办发〔2018〕71号）“第五章”规定执行，一是符合精准扶贫医疗救助政策的重型精神病患者，必须在精准扶贫医疗救助定点医疗机构住院治疗，才能纳入政府全额医疗救助范围，其住院治疗期间的医疗费用，对经基本医疗保险报销、城乡居民大病保险报销后的余额，实行全额救助。二是特困供养人员、孤儿和城镇低保对象中未纳入建档立卡贫困人口的重型精神病患者，必须在医疗保险定点的精神病专科医疗机构住院治疗，才能纳入政府全额医疗救助重型精神病患者范围，其住院治疗期间的医疗费用，对经基本医疗保险支付、城乡居民大病保险报销后的余额，按照8000元/人·年的标准实行医疗救助包干补助，并以实际住院月数据实结算。对未纳入建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员和孤儿范围的重型精神病患者，不纳入政府全额医疗救助范围。患者住院期间的生活费用，由患者监护人将患者的城乡低保、特困供养人员和孤儿等生活补助资金缴医疗机构，医疗机构收取生活费标准不得高于我县城镇居民最低生活保障标准。

四、救助程序

（一）“一站式”服务结算救助

1.“一站式”服务结算对象范围

一是建档立卡贫困人口和农村低保对象，其医疗救助按照健康医疗扶贫政策实行“一站式” 服务结算。二是未纳入建档立卡贫困人口的城镇低保对象、特困供养人员、孤儿和精简定救人员，由乡（镇）民政办、县民政局分级审核、审批纳入医疗救助“一站式”服务结算。

2.定点机构

凡县域内医疗保险定点医疗机构，自愿与县民政局签订医疗救助“一站式”服务结算协议的，县民政局审批认定为医疗救助“一站式”服务结算定点救治医疗机构。未与县民政局签订医疗救助“一站式”服务结算协议的县域内定点医疗机构和被县民政局终止医疗救助“一站式”服务结算的定点医疗机构，不纳入定点医疗机构范围。

3.救助方式

救助对象在县域内定点医疗机构住院治疗的，由定点医疗机构进行医疗保险报销与医疗救助同步进行“一站式”服务结算，并垫付医疗救助资金。

4.操作程序

（1）首诊。救助对象到户籍地乡镇或就近乡镇定点医疗机构门诊首诊，对符合住院治疗的，由医师核准其身份证信息后，开具入院证明。

（2）申请。救助对象本人、法定赡养（抚养、扶养）人、监护人等相关责人（下同）持患者身份证、首诊医院开具的入院证明在入院后2日内，到户籍地乡镇民政办开具“一站式”服务结算申请表。救助对象转诊（转院）到中心镇定点医疗机构入院后3日内，持患者身份证、初诊医院开具的转诊（转院）证明、中心镇医院开具的入院证明，到户籍地乡镇民政办开具“一站式”服务结算申请表。救助对象逐级转诊（转院）到县城区内定点医疗机构住院治疗的，持患者身份证、中心镇定点医疗机构开具的转诊（转院）证明、县城区内医院开具的入院证明在入院后3日内，到县民政局开具“一站式”服务结算申请表。

急、危、重大疾病患者（救助对象）直接到中心镇或县城区内住院治疗的，持患者身份证、接诊医院开具的急、危、重大疾病病情证明和入院证明在入院后5日内，到户籍地乡镇民政办或县民政局开具“一站式”服务结算申请表。救助对象确因病情需要转到县域外省、市级定点医疗机构或异地居住备案定点医疗机构住院治疗的，持患者身份证、县级医疗机构出具转诊（转院）证明或异地居住备案审批表在转院或住院后7日内，到县民政局登记备案。

（3）受理、审核。乡（镇）民政和社会事务办（综合办）或县民政局救助中心负责受理，受理后及时审核申请人身份信息、民政对象属性、入院（转诊、转院、异地居住备案）等信息，对符合医疗救助条件的，开具“一站式”服务结算申请表或登记备案。

（4）审核、录入。定点医疗机构凭乡（镇）民政和社会事务办（综合办）或县民政局救助中心开具的“一站式”服务结算申请表，及时将患者身份证、民政对象属性等信息准确无误的录入“一站式”服务结算系统，并通过系统向县民政局提出结算申请。

（5）审批。县民政局通过“一站式”服务结算系统对定点医疗机构提出的结算申请信息进行审核、审批后，定点医疗机构再核准救助比例、救助标准，方可进行“一站式”服务结算，并垫付救助对象应通过“一站式”服务结算享受的医疗救助资金。

（6）结算。定点医疗机构每月或（季度）向县民政局申报一次“一站式”服务结算相关纸质资料和电子（excel）资料，经县民政局审核、审批符合条件的，报县财政局复审后，将医疗救助资金直接拨付定点医疗机构。

（二）手工审批救助

对一般对象和重点救助对象转诊（包括异地备案）到在县域外住院治疗及门诊治疗费用，纳入建档立卡的特困供养人员和孤儿按因病致贫救治救助政策报销后政策目录范围内的余额，实行手工审批医疗救助。

1.申请。救助对象持身份证复印件、发票原件（存根联）、医保报账单原件、住院病历首页、出院证明及诊断证明书（盖医院鲜章）、家庭经济状况承诺和授权核查家庭经济状况委托书向户籍地乡镇人民政府书面申请。

2.受理。乡镇人民政府对符合条件且提交资料齐全的予以受理，对资料不齐全的一次性告知其补齐相关资料，对不符合条件的给予政策解释。

3.调查、审核。对申请人住院情况、家庭经济状况等进行调查，并将调查情况报乡镇长办公会或党委扩大会审核，对经审核后在村（居）务、乡镇人民政府政务公开栏进行公示，公示结束后，由各乡镇人民政府完善相关资料报县民政局审批。

4.审批。县民政局对各乡镇人民政府上报资料进行审核审批，对符合医疗救助政策规定条件的给予医疗救助，对不符合医疗救助政策规定条件的不予审批，并将审批情况返回各乡镇人民政府公示，对经公示无异议的，由县民政局下发审批文件。

5.发放。对经县民政局审批符合医疗救助条件的对象，由县民政局会同县财政局下拨医疗救助资金，由各乡镇负责将医疗救助资金通过“一卡通”将医疗救助资金上卡直发到对象个人账户。

五、职能职责

（一）县民政局

1.负责“一站式”服务结算管理工作，会同有关部门制订“一站式”服务结算管理办法，审批定点医疗机构。

2.负责协调定期完善“一站式”服务结算信息。

3.负责会同财政局、卫计局、人社局（医保局）等部门（单位）对各乡镇民政和社会事务办（综合办）、定点医疗机构进行业务指导，并定期或不定期进行监管。

4.负责救助对象在县城区医院（岳城片区对象在岳阳镇中心医院住院治疗的除外）住院的“一站式”服务结算受理工作。

5.负责手工医疗救助审批工作。

（二）县财政局

负责医疗救助资金拨付及资金使用情况监管，将必要的运行经费纳入财政预算。

（三）县卫生和计划生育局

1.负责对定点医疗机构医疗行为进行监管。

2.负责会同有关部门（单位）对医疗机构的不规范的医疗服务行为进行监管。

（四）定点医疗机构

1.负责组织对医生行业规范服务行为开展培训，加强对救助对象用药目录、费用项目的管理，确保医疗费用合规、真实、准确，为救助对象提供优质医疗服务。

2.负责做好“一站式”服务结算的宣传，使更多困难群众能够及时享受医疗救助。

3.负责按照医疗救助有关政策规定，制定与医疗救助相适应的内部管理制度，遵守有关医疗服务和药品管理的法律、法规。按照医疗卫生和医疗救助政策开展合规医疗行为，救助对象所患病情符合转上一级医疗机构的，不得以任何理由阻止办理转诊（转院）手续。

4.负责坚持“以人为本”工作理念，热情接诊、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理控制医疗费用。原则上基本医疗保险报销政策目录内药物，要根据患者病情开处方、检查项目，不得开大处方和与治疗其病情无关的理疗、针灸等项目，如因特殊情况（特殊病情、特殊治疗、特殊用药）需使用基本医疗保险报销政策目录外药物，应征得经患者本人或法定赡养（抚养、扶养）人、监护人、履行监护义务的单位在协议上签字同意，否则患者或为其办理出院手续的个人（单位）可拒付报销目录外药物的相关费用。

（五）县医保局和各医疗机构医保科

1.负责做好“一站式”服务结算工作，配合县民政局完善“一站式”服务结算系统中救助对象基本信息。

2.负责对“一站式”服务结算进行实时监管，防止救助对象住院费用的不合理增长及冒名顶替行为。

（六）乡镇人民政府（民政和社会事务办、综合办）

1.负责宣传解释“一站式”服务结算相关政策及工作流程。

2.负责受理本乡镇范围内的“一站式”服务结算申请，审核救助对象基本信息和民政对象属性。

3.负责做好重点救助对象住院期间护理的协调、费用处理等相关事项。

4.负责手工医疗救助审核工作。

六、强化宣传

各乡镇人民政府、定点医疗机构要利用公广播、网络、公开栏、滚动电子显示屏、纸质资料等不同形式，广泛宣传“一站式”服务结算工作、手工审批医疗救助的政策要求和操作程序，以营造良好的舆论氛围。

七、加强监督

（一）县民政局牵头组织县卫计局、县人社局（县医保局）、县财政局定期或不定期的对各乡镇民政和社会事务办（综合办）、定点救治机构进行监督检查，严肃查处不依法履行职责的个人或单位，一经查实将报经有关部门（单位）追究相关责任。

（二）对定点救治机构出现下列违规违纪行为，一经查实，视其情节轻重给予相应处理。情节轻微的给予终止服务协议处理；情节严重并造成后果或社会影响极大的，并报经有关部门（单位）处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。一是不履行服务协议的；二是不执行相关医疗救助政策的；三是伪造住院病历，弄虚作假，骗取医疗救助资金的；四是以药易药、以药易物，采用不正当手段套取医疗救助资金的；五是以免费体检、免费治疗、发放生活费用等不正当竞争手段，招揽救助对象住院的；六是跨区域、跨乡镇招揽救助对象住院的；七是以定点医疗机构的名义进行商业性质广告宣传的；八是以现金、礼券及商品等对困难群众进行医疗消费促销活动的。

八、执行时间

从2018年1月1日起执行。

附件:1.安岳县医疗网上“一站式”救助申请表

     2.安岳县手工医疗救助申请审批表

     3.安岳县特困人员（孤儿）医疗服务协议（样本）

安岳县民政局              安岳县财政局

安岳县卫生和计划生育局    安岳县人力资源和社会保障局          

                                     2018年12月7日

附件1           

安岳县医疗网上“一站式”救助申请表(存根)

编码：       （乡、镇）医救〔2018〕        号

安岳县医疗网上“一站式”救助申请表

编码：        （乡、镇）医救〔2018〕          号

注：此表由救助对象持身份证原件、入院证明（转诊转院或异地居住备案表）到乡镇民政办（社会救助管理中心）领取，盖章后交与定点救治机构，“一站式”服务结算定点救治机构垫付救助资金后交社会救助管理中心审核、审批、拨付医疗救助资金。

附件2

安岳县手工医疗救助申请审批表

附件3

安岳县特困人员（孤儿、低保等）医疗服务协议（样本）

（甲乙双方可根据实际情况作适当修改）

甲方：XXXX(救助对象本人、法定赡养（抚养、扶养）人、监护人等相关责人)

乙方：XXXX乡镇/县/医院

为了加强特困人员医疗保障，进一步做好特困人员医疗救助工作，明确甲乙双方的责任和义务，根据《中共安岳县委、安岳县人民政府关于加强敬老院管理工作的实施意见》（安委发〔2010〕25号）和《安岳县人民政府办公室关于进一步加强五保对象住院医疗费管理工作的通知》（安府办函〔2011〕100号）精神，特制订本医疗服务协议。

一、甲方是实施特困人员监护的工作主体和责任主体。乙方是对特困人员进行医疗的服务主体和责任主体。

二、乙方应垫付资金对特困人员进行医疗，不得以住院治疗麻烦、资金困难等理由给特困人员入（出）院设置门槛，拒绝对特困人员进行医疗。

三、乙方对特困人员进行医疗救治，相关的化验检查和用药应遵循医疗保险的相关规定，做到“合理收治、合理用药、合理检查、合理收费”。根据病情，确需使用基本医疗保险规定用药目录外的药品或检查手段的，必须征得甲方同意，否则，甲方有权拒付。

四、甲方应协助特困人员到乙方办理入（出）院手续。

五、甲方应配合乙方做好特困人员在住院医疗期间的护理工作。特困人员有亲戚朋友的，甲方要动员其到医院护理，对无亲戚朋友的特困人员，要聘请有责任心和爱心的人员到医院护理，不得将特困人员送进医院后不问不管。

六、甲方在特困人员出院时只需向乙方支付使用基本医疗保险规定用药目录外的药品或检查手段的费用。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字盖章生效。

甲方：XXXX(救助对象本人、法定赡养（抚养、扶养）人、监护人等相关责人)

乙方：XXXX医院       法定代表人：

          年    月    日