资阳市民政局
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全市养老机构消防隐患达标自查表
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养老机构名称
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消防安全管理达标情况
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存在问题整治措施及时间
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机构负责人及联系电话
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乡镇负责人及联系电话
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是否建立并落实消防安全责任制
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是否开展防护检查
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是否落实每日防火巡查
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是否按要求配备消防设施器材并投用
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是否对消防设施进行维护管理
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是否按按要求落实消防控制室管理
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是否设置消防安全标识
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是否开展消防安全教育培训
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是否制定符合机构实际的预案并开展消防演练
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是否有违反消防管理的禁止行为
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备注：养老机构消防安全管理达标参以《社会福利机构消防安全管理十项规定》
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单位名称
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组织机构代码
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使用名称
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单位地址
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单位其他情况
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单位类型
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火灾危险性
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邮政编码
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上级单位
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E-Mail
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单位电话
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单位传真
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类型
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口国有企业 口集体企业 口民营企业
口个体工商户 口中外合资企业 口外商独资企业 口股份制企业
口事业单位 口国家机关 口其他
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行政区域
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法定代表人
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联系电话
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固定资产
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万元
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职工人数
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人
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占地面积
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平方米
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建筑面积
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平方米
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燃气类型
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单位专职(志愿)消防员数
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安全出口数
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疏散楼梯数
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消防车道数
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消防电梯数
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消防车道位置
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避难层数
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避难层总面积
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平方米
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避难层位置
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单
位
毗
邻
情
况
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自动消防设施:
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口有
口无
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消防安全重点部位（模板二）
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部位名称
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火灾危险性
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预防及补救措施
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责任人
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基
本
情
况
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建筑地址
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建设情况
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口已建成 口建设中
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管理(物业)单位
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投入使用年月
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法定代表人
（负责人）
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联系电话
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建筑使用权、
产权情况
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口单使用权 口多使用权口单产权 口多产权
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建
筑
情
况
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类别
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口高层公共建筑 口地下建筑
口多层建筑 口设有人员密集场所的建筑
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建筑面积（㎡）
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建筑高度（㎡）
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地上层数
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地下层数
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地上面积（㎡）
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地下面积（㎡）
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消防控制室所在位置
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口无 有:
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建筑性质
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养老院
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消
防
设
施
器
材
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应急照明 口有口无 数量 具
探 测 器 口有口无 数量 个
手动报警器 口有口无 数量 个
湿式报警阀 口有口无 数量 个 所在位置
其他形式报警阀 口有口无 数量 个 所在位置
末端试水装置 口有口无 所在位置
泡沫灭火系统 口有口无 使用部位
气体灭火系统 口有口无 使用部位
消防水池 口有口无 体积 立方米 所在位置
消防水箱 口有口无 体积 立方米 所在位置
消防水泵 口有口无 所在位置 消防泵扬程 米，喷淋泵扬程 米
增压稳压设施 口有口无 所在位置
室内消火栓 口有口无 数量 个
室外消火栓 口有口无 数量 个
水泵接合器 口有口无 数量 个
防排烟设施 口有口无 使用部位 排烟风机 台；送风风机 台
防火卷帘 口有口无 数量 樘
防 火 门 口有口无 数量 樘
灭 火 器 口有口无 数量 具 型号
其他设施器材
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消防安全责任人
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姓 名
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职 务
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照 片
（一寸免冠）
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是否经过消防培训
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口是
口否
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联系电话
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固话
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手机
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证书编号
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有效期
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消防安全管理人
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姓 名
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职务
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照 片
（一寸免冠）
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是否经过
消防培训
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口是
口否
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联系电话
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证书编号
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有效期
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专
兼
职
消
防
管
理
人
员
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姓 名
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是否经过消防培训
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培训证书编号
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队伍创建时间
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联系人
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联系电话
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职务
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队 伍 人 员 情 况
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姓 名
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性 别
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姓 名
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性 别
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姓 名
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性 别
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装备名称
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装备数量
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装备完好情况
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口消防人员防护装备
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口完好
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口不完好
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口消防车
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口完好
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口不完好
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口船(艇)
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口完好
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口不完好
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口飞行器
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口完好
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口不完好
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口灭火药剂
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口完好
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口不完好
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口抢险救援器材
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口完好
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口不完好
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|
口消防通信指挥装备
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口完好
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口不完好
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口特种消防装备
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口完好
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口不完好
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口防火检查装备
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口完好
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口不完好
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|
口火灾调查装备
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|
口完好
|
口不完好
|
|
口疏散引导装备
|
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口完好
|
口不完好
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|
口自救逃生装备
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口完好
|
口不完好
|
|
口其他类消防器材装备
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口完好
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口不完好
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从事工种
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1. 消防安全监测人员
2. 建设工程设计人员
3. 建设工程消防设施施工、监理、检测、维保等执业人员
4. 易燃易爆危险化学品从业人员
5.电工、电气焊工等特殊工种作业人员
6. 保安员
7. 疏散引导员
8. 其他人员
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姓 名
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性 别
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出生年月
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从事工种序号
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是否经过消防培训
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起火时间
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年 月 日 时 分
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起火部位
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起火原因
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过火面积
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㎡
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火灾损失
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亡 人 ，伤 人，损失 元
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处
理
结
果
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今
后
预
防
措
施
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火
灾
经
验
教
训
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序号
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文书下发时间
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文书名称
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文书编号
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签收人
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01
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02
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03
|
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04
|
|
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|
|
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05
|
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|
|
|
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06
|
|
|
|
|
|
07
|
|
|
|
|
|
08
|
|
|
|
|
|
09
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
15
|
|
|
|
|
|
16
|
|
|
|
|
|
17
|
|
|
|
|
|
18
|
|
|
|
|
|
19
|
|
|
|
|
|
20
|
|
|
|
|
|
21
|
|
|
|
|
|
22
|
|
|
|
|
|
23
|
|
|
|
|
|
24
|
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时 间
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月 日 时 分
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地 点
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主持人
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记录人
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参加人员
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主要内容：
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培训时间
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月 日 时 分
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培训地点
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培训对象
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参加人数
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培训性质
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口岗前培训
口月度培训
口年度培训
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授课人
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培训内容：
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参加人员：
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培训图片
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时 间
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政府职能部门
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督导检查人员
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检查现场反馈问题
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整改情况
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备 注
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序号
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姓 名
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性别
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居民身份证号码
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建筑消防设施操作员证书编号
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发证日期
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有效期
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值班情况
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火灾报警控制器运营情况
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报警、故障部位、原因及处理情况
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值班员
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时 段
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正常
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故障
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火警
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故障报警
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监管报警
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漏报
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火警
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误报
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～
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～
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～
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控制室内其他消防系统运行情况
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报警、故障部位、原因及处理情况
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消防系统及其相关设备名称
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控制状态
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运行状态
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自 动
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手 动
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正 常
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故 障
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火灾报警控制器日检查情况记录
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检查内容
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自检
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消音
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复位
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主电源
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备用电源
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检查时间
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报警、故障部位、原因及处理情况
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注: 1、火灾报警控制器显示火警信号的，将相关情况填入反面《消防控制室火灾报警控制器记录表》，将其编号填入本表中“报警、故障部位、原因及处理情况"栏。
2、对发现的问题应及时处理，当场不能处置的要在(建筑消防设施故障维修记录表》进行登记，将其编号填入“报警、故障部位、原因及处理情况”栏。每日值班人员中的任班次应对火灾报警控制器进行一次日检查，如实填写“火灾报警控制器日检查情况记录”:填写时，应在项目栏中打“」”；存在问题或故障的，要在《建筑消防设施故障维修记录表》进行登记，将其编号填入本表中“报警、故障部位、原因及处理情况”栏。
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编号
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报警
时间
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报警类型
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地址
编号
|
报警
位置
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通知时间
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反馈处理/人员
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反馈时间
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反馈
情况
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处理结果
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完成时间
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值班员
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消防安全管理人: 检查情况:
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注: 1、此表用于消防控制室火灾报警控制器所有报警记录的登记，对于报警记录填写按照编号进行顺延记录，以此类推。范例: 180101 B 1，前面六位数字表示2018年1月1日；B1代表当日的第一个报警，B 2代表当日的第二个报警。
2、单位消防安全管理人每周对该表中”处理结果”及“ 完成时间”的内容进行重点抽查，及时处理发现的问题。
3、报警处理采用首问负贵制，首先发现并记录的值班人员需最终跟进报警的处理结果。
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|
巡
查
时
间
|
巡查内容
|
巡查人员
签名
|
主管人员
签名
|
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用火、用电有无违章情况
|
疏散通道、安全出口是否畅通
|
消火栓、灭火器、消防安全标志完好情况
|
重点部位的人员在岗在位情况
|
常闭式防火门是否处于关闭状态，防火卷帘下是否堆放物品
|
营业期间有无设备检修、电气焊、油漆粉刷等施工及维修作业情况
|
其他消防安全情况
|
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月 日
时 分
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月 日
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月 日
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月 日
时 分
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月 日
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月 日
时 分
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月 日
时 分
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巡查
时间
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巡查内容
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喷淋头
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灭火
器箱、
灭火器
|
消火栓
|
消防水
系统
|
水泵
接合器
|
探测器、手动报
警按钮
|
声光报警
|
楼层
显示器
|
防排
烟系统
|
||||||||||||||||||||||
|
月
|
聚热罩、喷头、溅水盘完好
|
喷淋头无损坏、无被遮挡、被塑料袋等包裹
|
灭火器压力正常(针在绿区)未过期并能正常使用
|
外观完好、无破损、标识清楚，灭火器摆放位置正确，周围无相关物品遮挡
|
箱体完好、玻璃无破损、
标识清楚、水带、水枪完整
|
无被圈占、遮挡
|
消防水泵压力正常，现场能够正常启动:远程控制(主机)能够正常启动：电源供给正常、双周进行一次主备电源切换、开关处于自动状态
|
消防水系统管道内压力表正常，开关正常:水流指示器正常
|
(湿式或干式)报警阀压
力正常、阀门开关正常
|
消防水箱内水位正常、出水阀门保持常开
|
接口及附件保证完好无渗漏、闷盖齐全、标识清晰
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指示灯闪烁、无脱落、未
被物品遮挡
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外规无损坏、无脱落
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电源指示灯长亮、无脱落
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机械部分究好并能够手动打开
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防排烟系统与主机联动并正常
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巡查
时间
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巡查内容
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应急
照明灯
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疏散指示、安全出口标志
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防火门
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防火卷帘
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气体灭火系统
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泡沫灭火系统
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其它建筑消防设施检查情况
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巡查签名
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管理人员签名
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月
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外观及指示灯情况
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外观及工作情况
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门面完好情况
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闭门器完好及门开启情况
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帘体、导轨、控制盒外观情况
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升降开关情况
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气体灭火控制器工作状态
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气体瓶组储存量情况
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紧急启/停按钮外观
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泡沫液有效期及储存量
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泡沫消火栓、泡沫喷头、泡沫产生器外观
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外观、状态、功能性测试
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外观、状态、功能性测试
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建筑消防
设施运行
情况
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1、场所应/口建立消防设施管理制度，其内容应明确消防设施管理的/口责任人，消防设施的/口检查内容和要求，消防设施/口定期维护/口责任部门租保养的要求。
2、消火栓应有/口明显标识，/口室内消火栓箱不应上锁，/口箱内设备备应齐全、完好。
3、室外消火栓不应/口埋压、/口圈占: /口距室外消火栓、水泵接合器2. o 围内不得设置影响其正常使用的障碍物。
4、口展品、/口商品、/口货柜、/D广告箱牌、/口生产设备等的设置不得能响/口防火门、/口防火卷帘、/口室内消火栓、/口灭火喷头、/口机械样烟口和/口送风口、/口自然排烟窗、/口火灾探测器、/口手动火灾报警按钮/口声光报警装置等消防设施的正常使用。
5、应确保/口消防设施和/口消防电源始终处于正常运行状态: /口需要维任时，应采取相应的措施，维修完成后，应立即恢复到正常运行状态。
6、按照(建筑消防设施的维护管理》《建筑消防设施检测技术规程》 等消防设施智理制度和相关标准/口定期检查/口检测消防设施，/口并做好记录，存档备查。
7. 自动消防设施应按照有关规定，/口每年至少进行一 次全面检查测试，/口井
出具检测报告，/口送当地消防救援机构备案。
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消防控制
室值班情
况、消防
控制设备
运行情况
及相关记录
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1、值班人员: /口在岗/口脱岗/口替岗/口其他:
2、消防控制室管理应明确口值班人员的职责，应制订口每日24小时值班制度和
口交接班的程序与要求以及口设备自检、巡检的程序与要求。
3、持证上岗: /0无证__ 人/口持证 人，/口过期__ 人，/口不能提供人，姓名:
4、 《消防控制室值班记录》: /口无值班记录/口填写规范/口填写不规范/口填写不全/口记录丢失/口有记录没填写其他:
5、 消防控制值班室内/口不得堆放杂物，应保证其环境满足设备正常运行的要
求:应具备/口消防设施平面布置图、完整的/口消防设施设计、/口施工和/口验收资料、/0灭火和应急疏散预案等。
3、 设备运行状态: /口正常、/口不正常。
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用火、用
电有无违
章情况
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1、建立/口用火、动火安全管理制度，并应明确用火、动火管理的/口责任部门和/口责任人，用火、动火的/口审批范围、/口程序和要求以及电气焊工的/口岗位资格及/口其职责要求等内容。
2、口单位内部需要动火施工的区域与使用、营业区之间应进行防火分隔: /0商店/口公共娱乐场所禁止在营业时间进行动火施工。
3、电气焊等明火作业，/口实施动火的部门和人员按照制度规定办理动火审批手续，/口消除易燃可燃物，配置灭火器材，/口落实现场监护人和安全措施，/口确认无火灾、爆炸危险。
4、口演出、放映场所使用明火效果时，应落实相关的防火措施。
5、口燃气用具的管路定期维护、检测: /口燃气管路明确专人负责管理，/口开关气有书面记录，/0书面记录每日由消防安全管理人签字确认。
6、口烟道等设施与可燃物之间采取防火隔热措施。
7、口烟道清洗符合要求，/口旅馆、餐饮场所、医院、学校、高层公共建筑内等厨房的烟道应至少每季度清洗-次。
8、口电气、电热设备符合有关安全标准要求，为合格产品。
9、口未随意乱接电线，/0未擅自增加用电设备。
10、 口电器设备周围 与可燃物保持0. 5米以上的问距。
11.口电器产品的线路定期维护、检测。
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消防车通
道、消防
水源情况
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1.检查 部位 消防车通道 处，结果:
2.检查 部位 类型消防水源，结果:
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安全疏散
通道、楼
梯，安全
出口及其
疏散指示
标志、应
急照明情
况
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1、口安全疏散设施管理制度的内容应明确消防安全疏散设施管理的/口责任触门和/口责任人， /口定期维护、/口检查的要求，口确保安全疏散设施的管理要求。
2、确保疏散通道、安全出口的畅通，禁止古用、堵塞/口疏散通道和/口楼桃间:在使用和营业期间/口疏散出口、/口安全出口的门不应锁闭。
3、口封闭楼梯间、口防烟楼梯间的门完好，门上/口应有正确启闭状态的标识，保证其正常使用。
4、口常闭式防火门应经常保持关闭: /口需要经常保持开启状态的防火门，应保证其火灾时能自动关闭: /0自动和手动关闭的装置应完好有效: /0平时期要控制人员出入或设有/口门禁系统的疏散门，应有保证火灾时人员疏散畅通的可靠措施: /口安全出口、/口疏散门不得设置门槛和其他影响疏散的障碍物，/0且在其1.4米范围内不应设置台阶。
5、口消防应急照明、/口安全疏散指示标志应完好、有效，/口发生损坏时应及时维修、更换: /口消防安全标志应完好、清晰，不应遮挡: /口安全出口、/0公共疏散走道上不应安装/口栅栏、/口卷帘门:外墙门窗不应设置影响逃生和灭火救援的/口障碍物。
6、各楼层的明显位置应设置/口安全疏散指示图，指示图上应标明/口疏散路
线、/口安全出口、/口人员所在位置和/口必要的文字说明。
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消防安全
标志设置
情况
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1、检查 部位的 处火灾报警和手动控制装置的标志，结果:
2、检查 部位的 处火灾时疏散途径的标志，结果:
3、检查 部位的 处灭火设备的标志，结果:
4、检查 部位的 处具有火灾、爆炸危险的地方或
物质的标志，结果:
5、检查 部位的 处消防安全标志杆(牌)，结果:
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灭火器材
配置及其
完好情况
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灭火器:
口吸水器具:口完好/口不完好 口输水器具:口完好/口不完好
口射水器具:口完好/口不完好 口呼吸器具:口完好/口不完好
口消防泵:口完好/口不完好 口消防车:口完好/口不完好
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消防安全
重点部位
人员及其
他员工消
防知识的
掌握情况
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1.消防控制室值班员应/口熟悉和/口掌握消防控制室设备的/口功能及/口操作规
程:消防设施操作维护人员应/口熟悉和/口掌握消防设施的/口功能和/口操作规程。
2、抽查单位工作人员___ 名: /口熟悉和掌握有关消防法规、消防安全管理制度、保证消防安全的操作规程等: /0 熟悉和掌握本单位、本岗位的火灾危险性和防火措施: /口熟悉和掌握建筑消防设施、灭火器材的性能、使用方法和操作规程: /0会报火警、扑救初起火灾、应急疏散和自救逃生的知识、技能: /口熟悉和掌握本场所的安全疏散路线，引导人员疏散的程序和方法等: /口熟悉和掌握灭火和应急疏散预案的内容、操作程序。结果:_名掌握熟练:_ 名掌握不熟练或不知晓。
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消防安全
重点部位
的管理
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检查部位:人员集中的厅室，/口会议室/门餐厅/0多功能厅等/心电教通道后即台等部位:单位内部的/门费重物品室/口档家资料室/口精密仪器制/口储油间/口锅护房/口厨房/口空 调机房/口可燃物品仓库/口化学实验室等，火实扑救米切相关的/口变配电室/口消防控制室/口消防水泵房/口消防电标梯机房等。
1、明确消防安全管理的/口责任部门和/口责任人。
2、根据实际需要配备相应的/口天火器材、/口装备和/口个人防护器材。
3、口制定和完善事故应急处置操作程序。
4、口列入防火巡查范围，/口作为定期检查的重点部位。
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防火巡查
落实情况
及其记录
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1、应建立/口防火巡查制度，确定/口巡查的人员、/口内容、/口部位和/口频次。
2、应填写/口《防火巡查记录》，/口巡查人员及其/口主管人员应在记录上签名。巡查中/口应及纠正违法违章行为，消除火灾隐患，/口无法整改的应立即报告，/口并记录存档。
3、防火巡查时发现火灾应立即/口报火警井/口实施补救。
4、人员密集场所应进行/口每日防火巡查，并结合实际组织/口夜间防火巡查。
5、旅馆、商店、公共娱乐等公众聚集场所在营业时间/口应至少每2小时巡查一次，/口营业结束后应检查并消除遗留火种。
6.医院、养老院及寄宿制的学校、托儿所和幼儿园/口应组织每日夜间防火运
查，/口且不应少于2次。
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火灾隐患
的整改以
及防范措
施的落实
情况
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1、发现大灾隐惠/口应立即改正，/口不能立即改正的，应报告上级主管人员。
2、消防安全管理人成部门消防安全责任人/口应组织对报告的火灾隐患进行认定，/口并对整改完毕的进行确认。
3、明确火灾隐患整改/口责任部门、/口责任人、/口整改的期限和/口所需经费来源。
4.口在火实隐患整改期间，应采取相应措施，保障安全。
5对酒防教援机构责令限期改正的火灾隐患成重大火灾隐患，/应在规定的期采内改正，/口并将火灾隐患整改复活送达消防教授机构。
6、口重大火隐患不能立即整改的，应自行将危险部位停停产停业整改。
7.对于涉及城市规划布局面不能自身解决的重大火灾隐患，/口应提出解决房案并及时向其/口上级主管部门或//口当地人民政府报告。
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易燃易爆
危险物
品场所防
火、防爆
和防雷措
施的落实
情况
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1.应明确易燃易爆化学物品管理的/口责任部门和/口责任人
2.人员密集场所严禁/口生产、/口储存易燃易爆化学物品。
3、人员密集场所需要使用易燃易爆化学物品时，应根据需委限量使用，口/存储量不应超过一天的使用量， 且应/口由专人管理、登记。
4、口病房楼内/口地下场所声禁使用液化石油气罐 。
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楼板防火
墙和竖井
孔洞等重
点防火分
隔部位的
封堵情况
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1、 口符合要求。
2、口不符合要求，来封堵到位。部位:
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火灾隐患整改通知存根
编号: 【 】第 号
（部门）:
在 年 月 日的防火检（巡）
查中，发现你（部门）存在以下隐患：
整改期限: 年 月 日
检查人:
被检查(部门)责任人:
年 月 日
复查时间: 年 月 日
复查意见:
复查人:
被检查（部门）负责人:
年 月 日
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复查意见
编号: 【 】第 号
（部门）:
根据第【 】 号《火灾隐患整改通知》，对你（部门）整改情况进行复查，复查意见如下:
你(部门)应该依法履行消防安全职责，保证消防安全。
复查人:
被检查（部门）负责人:
年 月 日
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火灾隐患整改通知
编号: 【 】第 号
（部门）:
在 年 月 日的防火检（巡）
查中，发现你（部门）存在以下消防安全隐患：
整改意见:
你(部门)应当在 年 月 日前整改。在此期间应采取措施，确保消防安全。
复查人:
被检查(部门)负责人:
年 月 日
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