安岳县乾龙镇
| 受助人 姓 名 |
性别 | 年龄 | 家 庭人 口 | 家庭类别 | |||||
| 家庭住址 （或工作单位） |
家庭类型 | 城镇口 农村口 | |||||||
| 申请 救济 原因 |
因 年 月因遭受疫情、火灾、交通事故或突发疾病等意外事件，导致其家庭生活困难。 受助人（申请人）签字： 年 月 日 |
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| 所在村（社区）调查意见 | |||||||||
| 所在乡镇民政社事办（综合办）审核意见 | 乡镇民政办意见（公章)： 年 月 日 |
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| 乡镇审批意见 | 审批人意见（签字）： 年 月 日 |
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| 备注 | |||||||||
