（一）政策依据

四川省医疗保障局等7部门关于印发《四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》的通知（川医保发〔2021〕14号）

（二）对象范围

全省农村居民。

（三）政策规定

1．优化调整医疗救助资助参保政策：统筹完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费部分分类资助参保政策。按各统筹区制定的最低档次缴费标准，对特困人员给予全额资助；对低保对象和防止返贫监测对象在过渡期内给予定额资助，资助标准按我市当年城乡居民基本医疗保险个人最低缴费标准的75%给予资助；已稳定脱贫人口，执行资助参保渐退政策，对其参加2022年、2023年、2024年城乡居民基本医疗保险费用，按照当地个人最低缴费标准的75％、50％、25％进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。（调整政策）

2．分类调整医疗保障扶贫倾斜政策：坚持基本标准，综合发挥三重保障制度梯次减负功能。基本医保实施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象等实施倾斜支付，取消原农村建档立卡贫困人口和农村低保人口医疗机构减免、基本医保倾斜支付、贫困人口特殊补充医疗保险政策，原参照《资阳市医疗保险暂行办法》第一、二档次病种（类）执行的特殊疾病门诊合规医疗费用视同住院费用支付待遇调整为按规定享受相应参保档次门诊特殊疾病待遇。进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。对已稳定脱贫人口，取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，转为按规定享受医疗保障待遇。（调整政策）

3．坚决治理医保扶贫领域过度保障政策：坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。落实医疗保障待遇清单管理制度要求，严格决策权限，不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策，不得在基本制度框架之外新设制度。现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架内，同中央和省政策衔接。推进城乡居民基本医疗保险统筹区内政策统一、待遇普惠。稳妥将脱贫攻坚期资助困难群众参加基本医疗保险、补充医疗保险、贫困人口特殊补充医疗保险经费，以及农村低保人口参照建档立卡贫困人口享受基本医疗倾斜政策经费等其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，纳入财政预算安排，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。（调整政策）

4．确保农村低收入人口应保尽保：各地要落实参保动员主体责任，做好分类资助参保，重点做好脱贫人口的参保动员工作；各级医疗保障部门要主动加强与民政、乡村振兴等部门沟通，建立农村低收入人口信息交换和动态调整机制，健全农村低收入人口参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续的，中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受相应待遇，确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，设置6个月的待遇享受等待期，非个人原因停保断保除外。（调整政策）

5．增强基本医疗保险保障功能：完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70％左右。增强城乡居民基本医疗保险门诊共济保障水平，补齐门诊保障短板，规范门诊慢特病保障政策，优化高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，全面落实新版国家医保药品目录，推进国家谈判药品落地，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。（调整政策）

6．提高大病保险保障能力：巩固大病保险保障水平，大病保险起付线统一至全市上一年度居民人均可支配收入的50％（11000元），政策范围内支付比例提高到60％，取消封顶线。在全面落实前述大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象等统一执行起付线降低50％、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。（调整政策）

7．夯实医疗救助托底保障：完善统一规范的医疗救助制度，明确救助费用范围，严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定救助水平和年度救助限额，按规定做好分类救助。特困人员、低保对象等原则上全面取消医疗救助起付线，对救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用在年度救助限额内按比例进行救助，其中，对特困人员给予全额救助，对低保对象按不低于70％进行救助，对防止返贫监测对象按65％进行救助。统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，特困人员年度救助限额20000元，低保对象年度救助限额15000元，防止返贫监测对象年度救助限额10000元。救助对象经三重制度保障后，对政策范围内个人自付费用仍超过当地防止返贫监测范围的部分，在年度倾斜救助限额内给予50%倾斜救助，特困人员倾斜救助年度限额10000元，低保对象倾斜救助年度限额8000元，防止返贫监测对象倾斜救助年度限额5000元。（调整政策）

8．建立防范化解因病致贫返贫长效机制：依托农村低收入人口监测平台，做好因病致贫返贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫返贫风险监测机制，对农村低收入人口实施动态监测、主动发现、信息共享、精准帮扶。各地医疗保障部门将城乡居民基本医疗保险参保人员中，个人年度累计自付医疗费用超过当地上一年度城乡居民可支配收入50％的人员信息，定期推送至同级民政部门、乡村振兴部门。各地民政部门、乡村振兴部门应及时对城乡居民家庭收支情况进行监测，将符合条件的人员按规定确定为相应农村低收入人口，并推送至同级医疗保障部门动态做好标识，及时落实医疗保障待遇。建立依申请救助机制，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难且未纳入医疗救助保障范围的大病患者，可向其户籍所在地申请救助，经有关部门核查、认定后，将符合条件的申请人按规定纳入救助范围。医保部门对符合医疗救助条件的人员1个自然年度内，经基本医保、大病保险支付后政策范围内的个人自付费用，按50％予以救助，救助起付线为我市当年度大病保险起付线，余额在4万元以下年度救助限额3000元，余额在4万元(含4万元)以上至8万以下年度救助限额6000元，余额在8万元（含8万元）以上至15万以下年度救助限额10000元，余额在15万元（含15万元）以上年度救助限额20000元。各地要完善数据共享机制，加强动态监测，及时预警，提前介入，跟进落实帮扶措施。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。（新增政策）

9．综合施措合理降低看病就医成本：严格执行国、省药械集中采购和使用有关规定，确保高值医用耗材集中带量采购落地。落实国家基本药品目录和医保医用耗材准入制度。创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，配合卫生健康部门规范诊疗行为。各级医保经办机构视医院级别及信誉情况，可按协议约定向定点医疗机构预付部分医保基金，年底办理决算，缓解其资金运行压力。强化医疗服务质量管理，在保障医疗质量的前提下，按照“保基本、兜底线”的原则，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的药品、诊疗技术、耗材，严格落实合理检查、规范开方、合理用药、因病施治。合理控制医保目录外费用占比，农村低收入人口住院医疗费用自费率，原则上不得超过脱贫攻坚期的自费率。（新增政策）

10．引导实施合理诊疗促进有序就医：落实分级诊疗制度，保持农村低收入人口县域内就诊率在90％以上，农村低收入人口医疗费用公示覆盖率达到100％。继续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，市县两级要切实履行监管责任，加大对诱导住院、挂床住院、“假病人”“假病情”“假票据”等行为的打击力度。规范医疗服务行为，优化异地就医备案，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。加强综合监管，防止过度治疗、过度检查等违规行为。（调整政策）

11．提升农村地区经办管理服务能力。按照全省医疗保障经办管理体系建设要求，规范统一全市医保经办服务，重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉，推动乡镇（街道）设立医保服务窗口，全面实施医保服务网格化服务管理。对困难群众申请医疗救助的，由乡（镇）人民政府、街道办事处“一门受理、协同办理”，并负责政策宣传，帮助困难群众兑现政策。对明确身份标识、符合就医管理规定的，全面实现参保人员市域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。依托全省医保一体化大数据平台建设，推动“互联网+”医保服务，构建省、市医保双链路和县、乡医保专线网络，全面推广应用医保电子凭证。持续扩大异地就医结算范围，简化备案手续，基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。

        12．补齐农村医疗卫生服务供给短板。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，在24小时内完成转院的，视为连续住院，执行参保地同等待遇政策。调整完善县域内先诊疗后付费政策。按要求将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核。落实分级诊疗制度，引导医疗资源下沉整体提升农村医疗卫生服务水平。