2022年7月21日9时30分左右，石羊镇境内安岳县鑫顺发商砼有限公司发生一起生产安全事故，1名杂工刘成群被正在倒车的装载机挂倒在地后，随即发生碾压，经抢救无效死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及安岳县人民政府《关于安岳县应急管理局〈关于授权我局对一般生产安全事故进行调查和批复的请示〉的批复》（安府函〔2019〕116号）等有关法律法规和文件规定，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县住房和城乡建设局、石羊镇人民政府等单位为成员的石羊镇“7.21”车辆伤害一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派人参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故概述

事故导致1人死亡，事故直接经济损失约78万元。

（二）事故发生单位情况

安岳县鑫顺发商砼有限公司（以下简称鑫顺发公司），《营业执照》：统一社会信用代码91512021MA66RG063U，类型：有限责任公司，住所：四川省资阳市安岳县石羊镇光辉村6组，法定代表人：李光建。成立日期：2020年04月02日，营业期限至长期，经营范围：水泥制品制造；商品混凝土制造；销售商品混凝土；建筑工程机械与设备经营租赁；销售建材。

（三）事故现场勘验情况

事故现场位于该公司堆料车间内，该车间设置有堆料、搅拌、装料等功能，存在交叉作业，未制订交叉作业安全管理操作规程和管理制度。

（四）事故车辆情况

轮胎式装载机，型号：LG956L，产品识别代码：VLG0956LPE9008520。经四川正刚机动车司法鉴定所鉴定，并出具《司法鉴定意见书》显示：

1.未发现被鉴定LG956L轮胎式装载机转向系统、制动系统安全技术性能所检项目存在安全隐患。

2.被鉴定LG956L轮胎式装载机间接视野装置（内、外视镜）未安装外视镜，驾驶员不能正常观察车辆后方和两侧道路情况，存在安全隐患。

3.被鉴定LG956L轮胎式装载机尾部倒车灯具不工作，存在安全隐患。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

2022年7月21日上午7时许，杂工刘成群和装载机驾驶员杨桌舟等工人到达鑫顺发公司开始作业，其中，刘成群负责打扫公司场地内的卫生，杨桌舟负责驾驶装载机在堆料车间进行装料作业。当日上午9时37分，刘成群拿着铁铲从公司办公室方向出发，在经过堆料车间时，未观察场地内的情况和避让车辆，被杨桌舟驾驶的卸料后正在倒车的装载机的右后方挂倒在地，随后被装载机碾压，杨桌舟发现异常后停车查看，发现刘成群腰部和背部受伤。事故发生后，现场工人和管理人员立即拨打了120急救电话和110报警电话，10时23分，医护人员达到现场后对刘成群进行了抢救，随后，医护人员宣告刘成群经抢救无效死亡。

事故发生后，鑫顺发公司和附近村民立即对刘成群进行施救，及时向乡镇和主管部门报告了事故基本情况，并积极与死者家属协商处理善后事宜，主动配合事故调查组进行事故调查工作，及时消除了事故影响。

死者善后民事赔偿工作已于2022年7月22日全部完成。

三、事故发生的原因和事故性质    

（一）直接原因

经事故调查组调查分析认为，此次事故直接原因是杂工刘成群安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全风险和隐患，在装载机正常作业过程中冒险进入装料车间，从装载机后通过时，观察不足，未让行；杨桌舟驾驶装载机倒车时观察不足，操作不当，发生事故。

• 间接原因

一是鑫顺发公司未制定本单位安全生产教育和培训计划，长期以会代训，未对刘成群进行安全教育培训和考核，导致刘成群安全意识淡薄，冒险进入正在正常作业的堆料车间，导致发生事故。

二是鑫顺发公司未制定堆料车间安全生产管理制度，对作业场所安全管理不到位。

三是鑫顺发公司隐患排查不到位，事发装载机外视镜缺失，存在安全隐患。

（三）事故性质

经公安机关走访调查，排除该案件为刑事案件的可能。

经调查组讨论认定，石羊镇“7.21”车辆伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

• 相关部门履职情况

在事故调查过程中，通过查阅资料，调查组发现：

2022年以来，石羊镇人民政府多次联合县住房和城乡建设局石羊建管所对鑫顺发公司进行了现场安全检查，并制作了《现场检查记录》，对检查中发现的问题，均按要求整改完成；每月均召开了建材行业专项安全工作会议，安排了建材行业的安全管理工作，未发现履职不到位的情况。

五、对有关责任单位和责任人员的处理意见

（一）对事故责任单位的处理意见

鑫顺发公司未制定本单位安全生产教育和培训计划，长期以会代训，无培训和考核记录；未制定堆料车间安全生产管理制度；对装载机隐患排查不到位，存在安全隐患，导致发生事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定。以上违法行为依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理局按照《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，给予鑫顺发公司30.6万元的行政处罚。

• 事故相关责任人处理意见

1.刘成群，鑫顺发公司杂工，负责公司场内卫生、工具收纳等。安全意识淡薄，忽视堆料车间作业现场存在的安全风险，在装载机正常作业时间内，进入堆料车间；从装载机后方通过时，未让行，对事故负有主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

    2.杨桌舟，鑫顺发公司装载机驾驶员，负责驾驶公司内LG956L轮胎式装载机。驾驶装载机倒车时观察不足，操作不当，导致发生事故，对事故负有责任，建议由鑫顺发公司对其予以辞退。

3.李光建，鑫顺发公司法定代表人，安全生产第一责任人，负责该公司全面工作。未组织制定本单位安全生产教育和培训计划和堆料车间安全管理规章制度，对此次事故负有重要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第三项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“的规定，建议由县应急管理局给予其2021年年收入（31200元）40%罚款，共计人民币12480元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

各单位要深刻汲取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任、属地和行业监管责任，杜绝此类事故再次发生。

鑫顺发公司。一要制订完善规章制度。认真落实企业安全生产岗位责任制，明确从业人员岗位责任，根据企业特点，重点加强对交叉作业区域内的安全管理；二要加强隐患排查。要扎实开展对重点场所、部位、设施设备的安全隐患排查工作，主要负责人要督促和指导相关人员，认真查找事故隐患，并落实资金和技术，切实整改并消除事故隐患；三要认真开展安全教育培训。要制订年度教育培训计划，按计划认真开展从业人员的安全教育培训工作，做好考核和记录，提高从业人员安全风险意识。

石羊镇人民政府。要认真开展建材领域的隐患排查和安全检查，督促企业落实安全生产主体责任，增强辖区内全员安全意识。

县住房和城乡建设局。要持续加强对建材和建筑施工领域的安全管理，落实行业管理责任，要开展一次全县范围内的隐患大排查、大整治，督促企业认真开展隐患排查和从业人员安全教育培训工作，从根本上减少事故发生。

                  石羊镇“7.21”车辆伤害一般

                生产安全事故调查组

              2022年9月20日