资府办发〔2016〕81号
资阳市人民政府办公室
关于印发《资阳市医疗保险暂行办法》的通知
各县（区）人民政府，开发区管委会，市级各相关部门：
经市政府同意，现将《资阳市医疗保险暂行办法》印发你们，请认真抓好贯彻落实。
资阳市人民政府办公室
2016年12月30日
资阳市医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为建立统一的医疗保险制度，实现公平享有医疗保险权益的目标，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《资阳市人民政府办公室关于印发资阳市整合城乡医疗保险工作实施方案的通知》（资府办发〔2016〕48号）及国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，公平与效率相结合、权利与义务相对等，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。
第三条 建立以基本医疗保险为主，大病医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助为补充和商业健康保险为辅助的多层次医疗保障体系。
第四条 医保制度覆盖各类人群，根据筹资标准和待遇水平由高到低分设四个档次，第一档次为最高档次，四个档次之间按相应条件进行转换。
第五条 实行市级统筹管理，统一政策制度、基金管理、服务标准、管办体系、经办管理和信息管理。
第六条 公务员医疗补助办法另行制定；离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行，由各级医疗保险管理局（以下简称“医保局”）实行单独管理。
第七条 人力资源社会保障局（以下简称“人社局”）主管医疗保险工作，医保局承办医疗保险经办服务工作；政府有关部门和单位在职责范围内，协调配合做好医疗保险工作。
第八条 市政府根据国家、省的政策规定，结合本市经济发展水平和多层次医疗保险运行情况，对缴费基数、筹资标准、待遇标准等作相应调整，调整情况由市人社局、财政局适时公布。
第九条 医疗保险统筹年度为每年1月1日至当年12月31日。
第二章 参保登记和保费征缴
第十条 建立促进扩面征缴的长效机制，规范各类人群的参保关系，帮助享受最低生活保障人群、低收入人群、生活困难人群、困难企业从业人员等公平享受医疗保险待遇。
第十一条 参保范围及对象
（一）行政区域内所有用人单位及其职工、退休退职人员。
（二）劳动年龄内具有本行政区域户籍或持有本行政区域居住证、暂住证或执业证照的无雇工的个体工商户，未在用人单位参加医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称“个体人员”）。
（三）具有本行政区域户籍的非从业成年人、未成年人（含各类学校和托幼机构无本行政区域户籍的在校学生和幼儿）。
按照国家规定在其他统筹地区参加了医疗保险的，不得同时在本市参加，不得重复享受医疗保险待遇。
第十二条 参保档次选择
（一）用人单位职工、退休退职人员参加第一档次；确无力参加第一档次的困难企业，经职代会同意并报县级及以上企业主管部门审核、县级及以上人民政府审批认定后，可以选择第二档次参保。
（二）个体人员选择参加第一、三、四档次。
（三）非从业成年人、未成年人选择参加第三档次或第四档次。
（四）无本行政区域户籍的在校学生和幼儿参加第四档次。
（五）在一个统筹年度内，参保人员只能选择一个档次参保（医疗保险关系转移接续和领取失业救济金期满续保除外）。
第十三条 筹资标准
全市统一筹资标准，统一设定缴费基数和最低缴费基数。
（一）基本医疗保险
1．第一、二档次
（1）参保单位
参加第一档次的单位以本单位上年度在职职工工资总额为缴费基数，按9%缴纳保费，其中单位7%，职工个人2%，个人缴费由单位代扣代缴；第二档次以上年度全市全部单位就业人员平均工资为缴费基数，由单位按5%缴纳。
上年度全市全部单位就业人员平均工资为本年度全市最低缴费基数。参保单位上年度在职职工平均工资低于最低缴费基数的，以最低缴费基数计算缴费额度。
（2）个体人员
第一档次按最低缴费基数的8.5%缴纳保费。
第二档次按最低缴费基数的5%缴纳保费（原单建统筹）。
2．第三、四档次
（1）第三、四档次保费由个人缴纳和政府补助构成。
（2）筹资比例分别为本市上年度城镇居民和农村居民人均可支配收入的2.5%左右。
（3）政府对参保人员缴费的补助标准按国家、省规定执行。
（4）政府补助资金实行财政分级承担。除中央、省政府补助外，应由市和县（区）政府补助的部分，除扩权县外，市政府承担30%，县（区）政府承担70%。市、县（区）两级政府应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。
（5）行政区域内被征地农转非超龄人员（2008年4月11日以后因政府统一征收农村集体土地转为城镇居民的被征地农民，在批准征地时超过法定退休年龄，即征地时男60周岁、女50周岁及以上）参加第三档次，基本医疗保险费由财政给予全额资助。
（6）建档立卡贫困人口，农村五保户、孤儿、优抚对象，城镇“三无人员”、低保对象，重型精神病患者、艾滋病患者参加基本医疗保险资助办法按各县（区）政府或相关部门规定执行。资助对象如同时具备两种或两种以上资助条件，只以一种条件（身份）享受政府资助，就高不就低。
（7）统筹年度内出生的新生儿，其父或母在本行政区域内参加了医疗保险的，当年不缴费，享受第四档次待遇。
（二）工伤生育医疗保险
公务员管理单位（含参公单位）参加工伤生育医疗保险，保费由单位分别按上年度本单位在职职工工资总额的0.25%缴纳。
工伤生育医疗保险费并入基本医疗保险第一档次统筹基金管理使用。
（三）大病医疗保险
各档次大病医疗保险所需资金从相应档次基本医疗保险统筹基金中划拨。
大病医疗保险由商业保险公司承办，承保公司由市人社局招标确定。
（四）补充医疗保险
1．参加基本医疗保险的单位和个人同时参加补充医疗保险。第一、二档次补充医疗保险费由单位或个人缴纳，也可由单位和个人共同缴纳；第三、四档次由个人缴纳。
2．第一、二档次补充医疗保险费按全市最低缴费基数的1%左右征缴，第三档次按上年度全市城镇居民人均可支配收入的1%左右征缴，第四档次按上年度全市农村居民人均可支配收入的0.5%左右征缴。
3．补充医疗保险由商业保险公司承办，承保公司由市人社局招标确定。
第十四条 参保人员无论是否享受过医疗保险待遇，已缴纳的医疗保险费均不予退还。
第十五条 参（续）保登记和保费征缴
（一）参保登记缴费
1．第一、二档次
（1）参保单位
①登记缴费。自成立之日起30日内，向所属社会保险事业管理局（以下简称“社保局”）申请办理，企业提供工商部门核发加载统一社会信用代码（五证合一）的工商营业执照、批准成立文件或其他核准执业证件；事业单位、社会团体、民办非企业单位提供登记证书，参照《公务员法》管理的单位还需提供参照《公务员法》管理相关文件；党政机关、人民团体提供单位申请等相关证件和资料。
每月15日为申报截止日期，16日以后申报下月有效；每月25日（含）前，按《社会保险费征缴通知单》指定的银行账户足额缴纳保费。
②变更登记。参保单位名称、地址、法定代表人（负责人）、开户银行账号等发生变化，因解散、破产、撤销、改制、合并等原因导致单位信息变化，人员增减变化等，应当在登记事项变更之日起30日内，分别持相关证明文件或法律文书（文件）、参保人员身份证、户口簿、招录用文件、劳动合同、聘用协议、辞退辞职批准文件、退休文件、死亡证明等资料向所属社保局申请办理变更（注销）登记。
（2）个体人员
在所属社保局办理，提供身份证件原件和复印件，以及法律法规规定的其他证明资料。曾经在其他统筹地区参保的，应提供原参保地社保（医保）局开具的参保缴费证明材料；与原单位解除或终止劳动关系的，还应提供相应证明。
2．第三、四档次
（1）乡镇人民政府、街道办事处组织实施以家庭为单位的城乡居民于每年11月至次年2月底集中办理次年参保登记缴费事宜。
（2）成年人持户口簿原件及复印件（主页和本人页）或身份证原件及复印件（家庭户籍人员中有在本行政区域外参保的，还应提供参保地出具的参保凭证）、未成年人持户口簿原件及复印件（主页和本人页）等资料到所属乡镇（村）、街道（社区）、劳动就业和社会保障服务中心（站）办理参保登记缴费事宜，家庭成员应全部参保，自愿选择同一档次。特殊人群所需相关证明材料按各县（区）相关规定提供。
（3）无本行政区域户籍的在校学生和幼儿由所在学校和托幼机构组织参保，医疗保险费由学校代扣代缴。
（二）续保登记缴费
1．第一、二档次
（1）参保单位
于当年1月至3月到所属社保局办理，提交《资阳市社会保险统一征收单位参保审批表》、《资阳市参保单位社会保险缴费工资申报汇总表》、《资阳市社会保险单位职工缴费工资年度申报表》、《年度社会保险参保缴费公示及个人账户对账情况反馈表》。其余月份视情况申报调整。
（2）个体人员
由所属社保局指定银行按月代扣代缴。
（3）欠费清缴。参保单位合并、分立、转让时由合并、分立、转让后的单位负责缴纳所欠的医疗保险费及滞纳金。
社保局按照《社会保险法》和《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部令第20号）有关规定对欠缴医疗保险费的单位进行清缴；清缴期间，参保人员不享受医疗保险待遇。
（4）退休清缴。参保人员达到退休年龄（含因病退休、特殊工种退休）的次月须进行最低实际缴费年限医疗保险费清缴；清缴时累计缴费达到或超过最低实际缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；清缴时未达到最低实际缴费年限的，按清缴当年的缴费标准进行一次性清缴，清缴后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；清缴时单位或个人确因缴费困难的，由单位或个人向社保局申请并签订协议后，可分二至三次缴清，首次清缴额不得少于清缴总额的三分之一，总额缴清之前，享受在职职工医疗保险相关待遇。退休清缴的基本医疗保险费全部进入统筹基金，逐年按退休人员个人账户划入标准划入个人账户。
2．第三、四档次
（1）乡镇人民政府、街道办事处每年11月至次年2月底集中组织参保人员办理续保登记缴费事宜。
（2）参保人员持社会保障卡（医保卡）或身份证到医保局指定的银行网点或到乡镇（村）、街道（社区）、劳动就业和社会保障服务中心（站）刷卡缴费；与银行签订了《代扣代缴协议》的，应于每年10月底前将医疗保险费足额存入代扣银行帐户。
（3）无本行政区域户籍的在校学生和幼儿由所在学校和托幼机构组织续保缴费。
（4）特殊人群所需相关证明材料按各县（区）相关规定提供。
第三章 医疗保险待遇
第十六条 基本医疗保险
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。第一、三、四档次单位和个人缴纳的基本医疗保险费除按规定比例划入个人账户外，其余全部进入统筹基金；第二档次只建立统筹基金，不建立个人账户，所缴医疗保险费全部进入统筹基金。
（一）个人账户资金划拨
1．第一档次
（1）单位在职职工
个人缴费全部划入本人个人账户，单位缴费以在职职工人均缴费额为基数，分别按30周岁（含）以下10%、30周岁至45周岁（含）15%、45周岁以上20%的比例划入。
（2）单位退休人员
按本单位在职职工单位平均缴费额的35%划入。
（3）社会化管理退休人员
按全市全部单位就业人员单位平均缴费额的35%划入。
（4）个体人员
以缴费额为基数，先按缴费基数的2%划入，剩余缴费额分别按30周岁（含）以下10%、30周岁至45周岁（含）15%、45周岁以上20%的比例划入。
2．第三、四档次
第三档次按个人缴费额的60%划入。
第四档次按个人缴费额的80%划入。
3．个人账户资金以当年12月31日银行活期利率计息；上年结转资金以三个月整存整取利率计息。
4．个人账户资金归个人所有，可以结转使用和继承。
（二）普通门诊
1．参保人员在定点医药机构发生的普通门诊费用由个人账户支付，超支自理。
2．对参保人员在实施基本药物制度的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）和定点村卫生站（室）门诊的一般诊疗费进行补助；对参保人员在取消药品加成的县级及以上公立医疗机构门（急）诊的诊查费进行补助。
具体补助标准由县（区）人社局、财政局适时公布。
（三）特殊疾病门诊
1．特殊疾病病种按重大疾病、重型慢性疾病和一般慢性疾病分为三类［详见本办法第三十条第（三）款］。
2．参保人员在一个治疗期内发生的符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用（以下简称“特殊疾病门诊合格费用”），统筹基金按以下比例和限额支付。
（1）支付比例
第一类视同住院，按住院有关规定结算支付。
第二、三类：第一、二档次按75%支付，第三档次按60%支付，第四档次按40%支付。
（2）封顶线
第二类：第一、二档次3000元，第三档次2000元，第四档次1000元。
第三类：第一、二档次2000元，第三档次1000元，第四档次500元。
同时患两种或两种以上特殊疾病并纳入门诊治疗管理的，以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。
（四）单病种（含重大诊疗项目或药物）
第一、二档次参保人员在一个治疗周期内发生的单病种［详见本办法第三十条第（五）款］医疗费用实行定额支付，由医保局根据经治医疗机构出具并经医学专家审定的治疗方案审定支付额度。符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用，在定额内按住院待遇和相关规定结算支付。
（五）住院
住院医疗费用实行单次住院结算支付，全年累计，设起付线和封顶线，起付线以上封顶线以下符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用和起付金后的医疗费用（以下简称“住院合格费用”），统筹基金按比例支付。
1．起付线（起付金）
（1）一级以下医疗机构本地100元、异地300元，一级医疗机构（含乡镇中心卫生院、农村民营医院，下同）本地200元、异地400元，二级乙等医疗机构（含未达到二级标准的县级专科医院，下同）本地400元、异地600元，二级甲等医疗机构（含县级以上中医医院、二级甲等以上精神病专科医院、城区民营医院，下同）本地600元、异地800元，三级乙等医疗机构本地800元、异地1000元，三级甲等医疗机构本地1000元、异地1200元。
（2）第一、二档次退休人员分别按上述本地、异地标准降低200元。
（3）一个统筹年度内多次住院的每次递减50元。
（4）经降低或递减后每次住院起付金均不得低于100元。
（5）第一类特殊疾病和艾滋病患者及第一、二档次年满80周岁以上的老年患者一个统筹年度内多次住院的，只计算年度第一次住院起付金。
（6）在24小时内完成转院的，视为连续住院，按转入定点医疗机构的起付金标准执行。
2．封顶线（封顶金）
（1）在一个统筹年度内，第一、二档次统筹基金年度封顶线为上年度全市全部单位就业人员平均工资的6倍，第三档次为上年度全市城镇居民人均可支配收入的6倍，第四档次为上年度全市农村居民人均可支配收入的6倍。
（2）纳入基本医疗保险支付范围的单只人工晶体费用，基本医疗保险封顶线为第一、二档次3000元，第三档次2000元，第四档次1000元。
（3）生育医疗费用
第一、二档次个体人员顺产2000元（含），难产4000元（含），
第三档次顺产1500元（含）、难产3000元（含）。
第四档次顺产1000元（含）、难产2000元（含）。
低于封顶线的合规生育医疗费用由统筹基金全额支付。
一个统筹年度内，统筹基金支付给参保人员的住院医疗费用、生育医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用、单病种医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过各档次年度统筹基金封顶线标准。
3．支付比例。
参保人员在定点医疗机构发生的住院合格医疗费用，按以下比例支付：
（1）第一、二档次
在职职工：一级以下医疗机构本地95%、异地75%，一级医疗机构本地90%、异地70%，二级医疗机构本地85%、异地65%，三级医疗机构本地80%、异地60%。
退休人员：在上述基础上分别提高5%。
年满70周岁以上的老年患者在上述退休人员支付比例的基础上提高5%。
（2）第三档次：一级以下医疗机构本地85%、异地65%，一级医疗机构本地80%、异地60%，二级医疗机构本地70%、异地50%，三级医疗机构本地60%、异地40%。
（3）第四档次：一级以下医疗机构本地80%、异地60%，一级医疗机构本地75%、异地55%，二级医疗机构本地65%、异地45%，三级医疗机构本地55%、异地35%。
（4）第一类特殊疾病患者在相应档次支付比例的基础上提高5%。
（5）住院合格费用总支付比例不超过100%。
（6）部分药品、诊疗项目、医用材料个人首付比例。
乙类药品、支付部分费用的诊疗项目和医用材料费用个人先按一定比例自付，余下部份由基本医疗保险统筹基金按规定比例支付。
乙类药品费（最小包装）个人首付比例：50元（含）以下10%，50元至100元（含）15%，100元以上20%。
支付部分费用的诊疗项目费用个人首付比例：300元（含）以下10%，300元至1000元（含）20%，1000元至3000元（含）30%，3000元以上40%。
支付部分费用的医用材料个人首付比例：500元（含）以下10%，500元至3000元（含）20%，3000元至10000元（含）30%，10000元至30000元（含）40%，30000元以上50%。
（7）住院床位费支付标准
一级以下医疗机构普通床位12元/日、隔离及抢救床位20元/日，一级医疗机构普通床位15元/日、隔离及抢救床位30元/日，二级医疗机构普通床位20元/日、隔离及抢救床位40元/日，三级医疗机构普通床位25元/日、隔离及抢救床位50元/日。专科医院或专科病房床位费在上述基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。参保人员实际住院床位费未达到支付标准的，按实际发生的床位费进行比例支付。
（8）参保人员在免责期内因突发疾病死亡所发生的住院或门诊抢救合格费用纳入统筹基金支付范围，按住院支付规定结算。
4．特殊政策
儿童苯丙酮尿酸症、儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、唇腭裂等按照国家、省现行政策规定的支付待遇执行。
第十七条 生育医疗保险
（一）符合计划生育政策的生育住院合规医疗费用
按顺产4000元（含）、难产8000元（含）限额支付，低于限额的由统筹基金全额支付。
（二）产前检查服务费用
在与医保局签定生育服务协议书的定点医疗机构进行产前检查服务的门诊费用由统筹基金按1000元（含）限额支付，低于限额的由统筹基金全额支付。
（三）计划生育手术费用
计划生育手术费是指因实施计划生育手术需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用，参照企事业单位职工生育保险相关规定，按不同手术项目每例费用包干的办法结算。
（四）参保男职工配偶生育医疗费用
参保男职工的配偶无经济收入且未享受过其他社会生育医疗保险待遇的，其发生的生育住院合规医疗费用按参保女职工支付标准的50%支付。
第十八条 工伤医疗保险
参保人员工伤以及旧伤复发或因旧伤引起的疾病医治所发生的合规医疗费用由统筹基金全额支付。
第十九条 大病医疗保险
参保人员在一个统筹年度内单次或累计住院合规医疗费用减去基本医疗保险支付金额后，个人负担金额达到8000元（含）由大病医疗保险按比例赔付。
（一）起付金：8000元。
（二）赔付比例
1．第一、二档次：起付金以上至50000元（含）本地70%、异地50%，50000元至100000元（含）本地80%、异地60%，100000元以上本地90%、异地70%。
2．第三、四档次：起付金以上至50000元（含）本地50%、异地30%，50000元至100000元（含）本地60%、异地40%，100000元以上本地70%、异地50%。
第二十条 补充医疗保险
（一）特殊疾病门诊
第一至四档次参保人员发生的特殊疾病第一类病种门诊合格费用按住院支付规定进行赔付；第一、二档次特殊疾病第二、三类病种门诊封顶线以上的合格医疗费用，按60%赔付，最高赔付1000元。
（二）住院
1．第一、二档次
参保人员在一个统筹年度内发生的住院合规医疗费用减去基本医疗保险起付金、基本医疗保险和大病医疗保险支（赔）付额后，按本地60%、异地40%的比例赔付。
2．第三档次
参保人员在一个统筹年度内发生的住院合格医疗费用减去基本医疗保险起付金、基本医疗保险和大病医疗保险支（赔）付额后，按本地 50 %、异地30%的比例赔付。
3．第四档次
参保人员在一个统筹年度内发生的住院合格医疗费用，减去基本医疗保险起付金、基本医疗保险和大病医疗保险支（赔）付额后，按本地20 %、异地10%的比例赔付。
第二十一条 完善了异地就医备案手续并符合分级诊疗规定的异地特殊疾病门诊、单病种和住院（含视同住院）费用，按本地待遇和相关规定结算支付。
第二十二条 参保人员未按时缴纳保费的，从中断缴费的次月起停止享受医疗保险待遇。
第四章 医疗保险管理服务
第二十三条 按照社会保障规范化、标准化建设要求，统一服务标准、统一结算支付、统一使用社会保障卡、统一参保登记、统一办理程序、统一资源利用，向参保人员提供规范便利的医疗保险服务，杜绝重复参保、漏保和重复建设问题。各级政府、各有关部门要严格执行统一的政策制度，在施行过程中遇到问题和困难，及时提出意见和建议，由市政府审定后出台文件予以调整。
第二十四条 统一管办体系和经办服务
（一）本着“精干、高效、便民、流畅”原则，统一管办体系，建立统一的医疗保险管理经办队伍，形成上下一致的层级经办格局。科学合理设置行政机关、经办机构的内设机构和人员编制，夯实乡镇（街道）、村（社区）经办基础，力量下沉，充分发挥一线作用。
（二）各级财政按参保人数每人每年2至4元的标准安排工作经费并列入预算安排。
（三）实施政府购买服务，弥补管办力量不足。在确保基金安全有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构、银行等社会力量参与基本医疗保险的经办服务，承接医疗费用审核监控、异地和外伤就医核查等工作，发挥其在专业人员、专业技能、场地及设施设备、服务网点等方面的优势，共同做好对定点医药机构医疗费用管控。
（四）指导监督具有资质的社会服务机构逐步开展部分医疗保险事项代办、送医送药上门、陪伴就医等增值服务，充分利用社会资金实现服务下沉。
第二十五条 基本医疗保险统筹基金和个人账户管理
（一）统筹基金
1．基本医疗保险严格按照《四川省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省医疗保险诊疗项目目录》、《四川省医疗保险服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》确定支付范围。
2．住院、特殊疾病门诊、普通门诊统筹医疗费用等按照医疗保险三个目录范围规定应从基本医疗保险统筹基金中支付的费用、建立大病医疗保险所需资金从统筹基金中支付。
3．下列医疗费用不纳入统筹基金支付范围：
（1）应当从工伤生育保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外和港澳台地区就医的；
（5）其他不属于基本医疗保险基金支付范围的。
（二）个人账户
1．个人账户支付范围
（1）在定点医药机构发生的门诊医疗费用、特殊疾病门诊和住院自付费用；
（2）体检费用；
（3）购买医疗器械和“食健字号”保健品费用；
（4）直系亲属就医购药费用；
（5）参保人员本人自愿申请用于缴纳基本医疗保险和补充医疗保险的费用；
（6）经市人社局和财政局审核同意的购买商业保险公司重大疾病保险和身故保险等团体保险费用。
2．参保人员个人账户结余滚存、超出自付。
3．参保人员办理医疗保险关系转移时，个人账户随同转移。
第二十六条 最低实际缴费年限
（一）第一、二档次设置最低实际缴费年限。全市最低实际缴费年限为男25年、女20年。
（二）在本市实际缴费年限不少于10年（转业退伍军人除外）。
第二十七条 医疗保险关系转移接续和免责期、等待期
（一）参保人员跨统筹地区流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行，转入人员可根据相应条件在第一、三、四档次中选择一个档次续保。
（二）参保人员在本市范围内按相应条件在相邻档次中转换的，由高档次向低档次转移，不设等待期；由低档次向高档次逐档转移的，从缴费之日起设置6个月的等待期，等待期内仍享受原档次待遇，期满后享受转入档次待遇；由低档次向高档次跨档次转移的，设置12个月等待期，等待期内仍享受原档次待遇，期满后享受转入档次待遇。
劳动年龄内参保人员可申请从第三、四档次向第一档次转换。
（三）初次参保（机关企事业单位、社会团体招录人员和未成年人除外）、断保3个月以上重新参保的，从缴费之日起设定6个月免责期；断保一年以上不再补缴断保期间医疗保险费，原有缴费年限合并计算。
第二十八条 缴费年限折合视同
（一）第二档次转换为第一档次，应由单位和个人补缴历年第一档次和第二档次缴费差额后，才能享受第一档次基本医疗保险待遇，补缴的医疗保险费按规定划入个人账户。
（二）第三、四档次向第一档次转档，分别按转档当年第三、四档次基本医疗保险实际缴费额度（含政府补助）与第一档次个体人员基本医疗保险缴费额度计算折合缴费年限。
（三）2000年12月以前原企业职工大病统筹的缴费年限每2年折合1年第一档次缴费年限。
（四）2000年12月以后原企业职工大病统筹的缴费年限每1年折合1年第一档次缴费年限。
（五）军人退出现役后选择参加第一档次的，按规定办理转移接续或参保手续。军人服现役年限视同参保缴费年限。确认视同缴费年限，需提供入伍及退伍档案（复印件需有关部门加盖公章）等相关资料。
第二十九条 已达到最低实际缴费年限但未达到退休年龄的，继续缴费至退休年龄。
第三十条 特殊疾病门诊治疗管理
（一）特殊疾病是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗的慢性或重症疾病，均可申请办理特殊疾病门诊治疗管理。
（二）特殊疾病认定。医保局根据认定标准，组织专家评审确认参保人员所患疾病是否纳入特殊疾病门诊治疗管理。
1．提出申请。参保人员根据门诊特殊疾病病种规定向医保局申请门诊特殊疾病认定，患多种特殊疾病可同时申请。
2．申办资料。参保人员需提供二级甲等以上定点医疗机构出具的近两年内疾病诊断证明、相关检查报告单及治疗资料。
3．就诊地点。特殊疾病门诊治疗原则上限于参保地一级甲等以上医疗机构，确因病情需要到异地医疗机构诊治的，须完善转诊手续。
（三）特殊疾病病种（类）
1．第一、二档次
第一类：恶性肿瘤、慢性肾脏疾病（Ⅴ期）、器官移植术后抗排斥治疗、骨髓增殖性肿瘤（骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤化症）、重型精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、系统性红斑狼疮。
第二类：慢性肾脏疾病（Ⅰ-Ⅳ期）、糖尿病、慢性活动性肝炎（含肝硬化）、心脏类疾病（慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病）、高血压合并心脑肾损害、脑血管意外后遗症（含外伤性）、癫痫、重症肌无力、帕金森氏病、精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症）、免疫性疾病（类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、原发性血小板减少性紫癜）、银屑病、艾滋病机会感染。
第三类：高血压病、肾病综合征、慢性老年性前列腺增生、甲状腺功能亢进或减退、结核病、精神类疾病（焦虑症、强迫症）。
2．第三、四档次
第一类：恶性肿瘤放（化）疗、慢性肾脏疾病（Ⅴ期血液或腹膜透析治疗）、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、血友病（替代治疗）、重型精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。
第二类：恶性肿瘤后期治疗、I型糖尿病、免疫性疾病（系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜）、癫痫、类风湿关节炎、耐多药性肺结核、肾病综合症、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、肝硬化（肝功能失代偿期）、艾滋病机会感染。
第三类：精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、焦虑症、强迫症、抑郁症）、甲状腺功能亢进、新生儿甲状腺功能低下症、新生儿先天性神经系统发育不全、心脏换瓣术后、结核病、慢性老年性前列腺增生、银屑病。
（四）特殊疾病门诊合格费用由统筹基金按门诊特殊疾病分类结算支付。有下列情形之一者，基本医疗保险统筹基金不予支付：
1．未按规定进行认定的病种或未在定点医疗机构发生的医疗费用；
2．未在治疗期内发生的医疗费用，治疗期满后超过3个月（特殊情况超过6个月）未办理结算手续的医疗费用；
3．未经定点医疗机构同意发生的外检医疗费用；
4．超出治疗方案范围、处方剂量、使用与所患特殊疾病无关的药物等不规范的医疗费用；
5．非治疗特殊疾病必须的基本药物和非因病情必须的辅助药物所发生的医疗费用；
6．非诊断疾病必须的检查和治疗疾病必须的医用耗材所发生的医疗费用；
7．应由公共卫生负担的门诊医疗费用；
8．其他违反基本医疗保险政策和规定的医疗费用。
特殊疾病门诊治疗管理办法由市人社局另行制定。
（五）单病种（含重大诊疗项目或药物）门诊治疗管理
1．第一、二档次参保人员患经门诊或药物治疗能够治愈或可控制病情的大病，可向所属医保局申请单病种门诊治疗管理，参照特殊疾病门诊治疗管理申报认定办法进行申报。
2．病种。湿性年龄相关性黄斑病变门诊康柏西普眼用注射液治疗、丙型病毒性肝炎门诊干扰素抗病毒治疗、酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤、肾和输尿管结石门诊体外震波碎石治疗等。
单病种治疗管理办法由市人社局另行制定。
第三十一条 就医结算管理
（一）普通门诊
参保人员持社会保障卡（医保卡）或身份证到联网定点医药机构就医购药，应经医药机构经办人员和医保信息系统确认人、卡相符后，核减个人帐户，个人帐户余额不足时，由个人现金支付。
（二）特殊疾病门诊
1．在联网定点医药机构结算。参保人员只需结清个人应负担费用，多层次医疗保险支（赔）付和补助金额由医疗机构与医保局结算。
2．在未联网定点医药机构结算。参保人员先全额垫付医药费用，然后持特殊疾病门诊治疗管理申报表、复式处方、检查报告、治疗清单、发票等资料于每年10月至12月10日前申报审核结算。
第一、二档次参保人员或代理人员到所属单位或直接到医保局窗口审核结算。
第三、四档次参保人员或代理人到所属乡镇、街道（社区）劳动就业和社会保障服务中心（站）或医保局指定的乡镇中心卫生院医疗保险窗口审核结算。
（三）住院
1．在联网定点医疗机构即时结算。入院时，参保人员出示社会保障卡（医保卡）或身份证，经医疗机构经办人员和医保信息系统确认人、卡相符后，按规定办理住院手续，缴纳本次住院预计总费用30%的预付金；出院时，结清个人负担费用。
2．在未联网定点医疗机构结算。
（1）登记备案。入院三日内（三日内出院须在出院前），由经治医疗机构、参保人员或家属（提供户口薄，下同）向医保局登记备案；
（2）所需资料。住院发票、费用清单（日清单或汇总清单）、出院证明、身份证复印件及本人银行卡复印件，特殊情况提供病历。
（3）结算地点。第一、二档次参保人员或代理人到所在单位或直接到所属医保局窗口审核结算；第三、四档次参保人员或代理人到参保地乡镇、街道（社区）劳动就业和社会保障服务中心（站）窗口或医保局指定的乡镇中心卫生院审核结算。
3．转诊转院就医结算。参保人员在市内定点医疗机构门诊特殊疾病或住院期间，因病情需要转诊转院治疗的，经所在医疗机构同意，并出具转诊转院手续，向所属医保局备案。因病情需要转异地治疗的须经辖区内二级甲等以上或县级及以上专科定点医疗机构同意并开具转诊转院手续，并向所属医保局备案；如转入医院条件有限需再次转诊转院的，应再向所属医保局登记备案方可转诊转院，其住院视为第二次住院计算起付线。
4．异地及意外伤害住院医疗费用结算办法同上述三款内容，还应当完善相关手续。
（1）异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证办理异地就医登记备案手续。
（2）国内出差、考察学习、探亲旅游等临时在异地急诊急救和住院的参保人员，在入院后三日内（三日内出院须在出院前）由经治医疗机构、参保人员或家属持用人单位或街道（社区）或乡镇（村）相关证明，向所属医保局登记备案。
（3）意外伤害住院须由经治医疗机构、参保人员或家属在三日内（三日内出院须在出院前）向所属医保局登记备案，提供由参保人员或家属填写的受伤情况说明和住院首次病程记录。
第三十二条 定点医药机构管理
（一）医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店协议管理，对符合医疗保险定点基本条件的医药机构，通过规范的程序确定为医疗保险定点服务单位，由医保局与其签订医疗保险定点服务协议书，通过协议约定双方的责任、权利和义务。
（二）定点医药机构基本条件
1．定点医疗机构。应持有《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》或《营业执照》等相关证照；符合医疗机构设置规划；人员配备等符合卫生计生行政部门基本标准；有健全和完善的医疗服务管理体系，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度；严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务价格政策和医保局会同有关部门制定的医保药品支付标准；建立并保存完整的药品、医用材料等进销存制度和记录；有健全的信息系统和财务制度。
2．定点零售药店。应持有《药品经营企业许可证》和相同经营范围的《营业执照》，达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）标准；遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全有效和服务质量，具备及时供应医疗保险用药的能力；严格执行医保局会同有关部门制定的医疗保险药品支付标准，有完善的财务制度；配有1名（含1名）以上药师，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员应具备《药店从业人员上岗证》和《健康证》；管理规范，配有满足医疗保险管理需要的计算机等设备，供药账、票、货相符；营业场所整洁卫生有序。
（三）村卫生站（室）的日常监督管理工作由卫计局负责，乡镇卫生院具体组织实施。
（四）特殊疾病门诊医药机构由各级医保局按照“合理布局、方便就医、公开透明”的原则，从管理规范、价格从优、服务优良的已定点的医药机构中择优确定。
（五）定点医药机构要在经营场所显著位置悬挂“定点医疗机构”或“定点零售药店”标牌，方便参保人员辨识。
（六）定点医药机构提供医疗服务时应当执行《四川省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省医疗保险诊疗项目目录》、《四川省医疗保险服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》的有关管理规定；为参保人员使用《目录》以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应事先告知参保人并征得其同意；定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险支付范围。
（七）定点医药机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人员提供服务。
（八）定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成行为，降低参保人员自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人员的经济负担。
（九）定点医药机构应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度和医疗保险工作机构，配备必要的管理人员和经办人员，配齐设施设备、场地等硬件设施，实行自我管理、自我约束。
（十）定点医药机构应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布，应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单等。
（十一）定点医疗机构应单独留存参保人员的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间不得少于两年；定点零售药店应单独留存参保人员购买药品的处方及明细清单，留存时间不得少于两年。
（十二）定点医疗机构中具有执业资格的医师按协议规定为参保人员提供医疗保险服务。医师违反医疗保险有关规定造成医疗保险基金损失的，医保局拒绝其提供医疗保险服务，并将处理结果向社会公布，通报其所在的定点医疗机构并向卫生计生行政部门提出依法处理的建议。
（十三）定点医药机构要完善HIS系统和网络管理，与医疗保险综合管理信息系统实行接口联网，为参保人员提供方便快捷的服务。
（十四）各级医保局应对定点医药机构、参保单位、参保人员的医疗保险行为实行监督检查，并聘请社会相关机构或医疗保险监督员参与监督。
第三十三条 信息系统管理
医疗保险实行信息化、网络化管理。建立全市统一、市级集中的资源核心数据库和应用管理系统，依托社会保障卡实行联网即时结算；建立覆盖城乡定点医药机构和商业保险机构的医疗保险费用结算网络，方便参保人员在全国范围内就医购药刷卡及时结算；加快建设和推广“互联网 人社（医保）”，充分利用网上服务大厅、手机APP、短信平台、无线支付、一体化自助服务机等载体实现经办平台前移下沉，为参保人员提供便捷服务。
第五章 医疗保险基金管理
第三十四条 执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用。第一、二档次和第三、四档次分别建帐，各险种分帐核算。
第三十五条 加强基金预算管理。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率，建立健全基金运行风险预警机制和协议管理定点医药机构考核制度，防范基金风险，提高使用效率。
第三十六条 深化付费方式改革。结合医疗保险基金预算管理对辖区内定点医疗机构医疗费用支付实行总额预算控制、按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式。
第三十七条 加强一般诊疗费和门（急）诊诊查费管理。一般诊疗费和门（急）诊诊查费在统筹基金中列支，实行“县级统筹、总额控制、乡镇管理、超支自理”。
第三十八条 强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
第三十九条 实施市级统筹管理，医疗保险基金统收统支、统一管理。
医疗保险基金市级统筹具体管理办法另行制定。
第四十条 基本医疗保险基金的银行计息办法按照社会保险基金优惠利率计息。
第四十一条 欠缴医疗保险费自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。
第四十二条 基本医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况出现支付缺口，由财政给予补助。
第四十三条 强化劳动保障监察，加大基金征缴催欠力度，千方百计实现医疗保险基金应收尽收。
第六章 管理职责和法律责任
第四十四条 政府职责
各级政府负责组织实施医疗保险制度，对医疗保险工作实行目标考核；成立以政府分管领导和相关部门主要负责人为成员的医疗保险管理委员会，负责辖区内医疗保险组织管理与监督工作，研究解决医疗保险工作中存在的困难和问题，做好协调和督导工作，确保参保率达到98%以上。
第四十五条 部门职责
（一）人社行政主管部门负责本行政区域的医疗保险工作，所属医保局具体负责医疗保险日常监督管理服务工作。
（二）卫生计生部门负责定点医疗机构日常管理和监督，严格“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”管理，负责处理严重影响医疗保险制度健康发展的医疗机构和个人，将医疗保险工作纳入对定点医疗机构年度目标考核。
（三）财政部门负责医疗保险筹资票据管理，落实配套资金和经办机构工作经费，保证医疗保险基金运转，监督基金运行。
（四）编制部门负责经办职能、机构编制划转和编制性质调整，合理设置机构、配备编制。
（五）民政、残联等部门负责资助城镇“三无人员”、城乡五（低）保对象、重度残疾人、严重精神障碍病人等参加医疗保险，负责向同级医保局提供真实准确的相关信息。
（六）药品监督部门负责做好定点零售药店监督管理工作。
（七）教育部门负责督促所属学校和托幼机构组织无本行政区域户籍的在校学生和幼儿参保缴费。
（八）审计部门负责基本医疗保险基金收支余的审计监督工作。
（九）公安部门负责全市参保人员户籍信息的交互和管理。
（十）保险行业监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。
（十一）宣传、发改、监察等部门按照各自的工作职责，做好医疗保险工作。
（十二）乡镇（村）、街道（社区）、乡镇劳动就业和社会保障服务中心（站）、乡镇卫生院配备落实专、兼职工作人员负责办理参保缴费、信息录入、变更登记、就医结算及政策宣传、咨询等工作。
第四十六条 法律责任
（一）参保单位未按规定缴纳医疗保险费的，由医疗保险行政主管部门责令限期整改并补缴应缴保费，逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
（二）定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保险行政部门责令退回，并处骗取金额二至五倍的罚款，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
（三）参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保险行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第七章 附 则
第四十七条 本办法由市人社局、财政局负责解释。
第四十八条 市医保局根据本办法制定医疗保险经办操作办法。
第四十九条 本办法从2017年1月1日起试行，有效期为2年。本市原城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗相关文件中与本办法相抵触的内容同时废止。
资阳市人民政府
