资阳市人民政府资阳市人民政府
按照国家和省关于深化医疗保障制度改革的工作部署，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员的门诊待遇保障问题，切实减轻群众门诊医疗费用负担，市政府办公室印发了《资阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），自2023年1月1日起正式实施。为方便群众更好地理解政策，现就有关政策解读如下。
一、出台背景和依据是什么?
职工医保制度建立之初，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊特殊疾病），个人账户保障门诊小病。”职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。
国家、省先后出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2022〕85号），明确完善个人账户、强化门诊共济保障、管理与监督等五方面的内容，并要求各地细化政策措施，确保参保人员待遇平稳过渡。
二、出台的意义是什么？
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家、省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。此项改革有利于增强医保基金的风险保障功能，回归社会保险互助共济的本源，促进家庭与社会的协同保障，有利于更好发挥医保基金的战略购买作用，优化基层医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，引导群众基层就医，推进三医联动。按照国家、省相关要求，出台《实施细则》对促进制度公平、持续，发挥医疗保险共建共享、互助共济等具有重要意义。
三、什么是职工医保门诊共济保障机制？
“共济”也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险，建立职工医保门诊共济保障机制。简单来说，就是职工医保参保人员的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在也可以通过“共济保障”，也就是统筹来报销。职工门诊共济保障方式主要包括职工医保普通门诊统筹（以下简称职工医保门诊统筹）保障、职工“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。
四、为什么要进行职工医保个人账户改革？
一是以前参保职工在门诊发生的医疗费用只能用个人账户支付或现金支付，不能统筹报销，医疗保障不充分。二是个人账户累计结余量大。从宏观大数据上看，职工医保个人账户资金积累数额逐年增大，大量资金闲置在个人账户，不能用于参保患者医疗费用的统筹共济保障；三是建立门诊统筹所需资金没有直接来源，也不能用增加医保费率来解决。
因此，按照国家的指导意见，省政府明确要求改革个人账户计入办法，缩减计入额度，将置换出来的资金全部纳入统筹基金管理，保障门诊统筹制度的运行。
五、改革后，职工医保个人账户有什么变化？
一是个人账户的计入办法有变化。享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%，单建统筹人员不建立个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后，个人账户计入的金额有所减少，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员的门诊报销待遇。
二是个人账户使用范围发生变化。改革后，进一步拓宽了个人账户的使用范围，实现了个人账户在家庭成员之间的共济。《实施细则》提出的个人账户使用范围是：“可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出”。
六、享受职工医保门诊统筹保障待遇需要什么条件？
参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保门诊统筹保障待遇。
七、职工医保门诊统筹的报销范围及标准，都有哪些规定？
职工医保门诊统筹报销范围：简单地说，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用，凡是符合基本医疗保险目录内的门诊用药、检查和诊疗的医疗费用，全部纳入职工医保门诊统筹基金的报销范围。
八、职工医保门诊统筹的起付线是什么意思？起付线是多少？
起付线是指参保人员在定点医药机构实际发生的属于政策范围内的医药费，在自己先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付，个人先负担的医疗费数额，就是医保基金支付参保人员医疗费的起付线，起付线以下的医疗费由个人负担。《实施细则》规定，职工医保门诊医疗费用起付线在职职工为200元、退休人员为150元；年度内在职职工只要政策范围内自付费用累计超过200元，退休职工超过150元，超过部分即可按比例报销，一个自然年度内只支付一次起付线，并不是每次就医都重复支付起付线。
九、职工医保门诊统筹政策实施后，参保职工在定点医疗机构门诊就医和在符合条件的定点零售药店购药的报销比例是多少？
（一）职工医保门诊统筹待遇标准是：年度起付标准在职职工为200元、退休人员为150元；支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上增加10个百分点。政策的制定，对退休人员给予一定的政策倾斜。
例如：退休职工在二级定点医疗机构门诊就医，发生医疗费用550元，减去自费项目或乙类项目个人先行自付费用50元（未使用相关项目的无此类费用），扣除起付线150元之后，再由医保按70%的比例报销245元。
计算公式：（550－50－150）×70%＝245元
（二）参保职工在我市以外其他地区就医就诊或购药时，职工医保门诊统筹起付线、报销比例、基金支付限额等与资阳市内一致。
十、职工医保门诊统筹年度支付限额是多少？
一是按统账结合方式参保的，年度支付限额在职人员2000元、退休人员2500元；二是按单建统筹方式参保的，年度支付限额在职人员800元、退休人员1000元。职工门诊统筹年度支付限额是指一个自然年度内，职工医保基金最多可为参保人员报销的金额，超过年度支付限额后，医疗费用全部由参保人员自己承担。
十一、职工医保高血压、糖尿病患者有何门诊保障？
参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者纳入门诊共济保障范围，“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策；未达到门诊特殊疾病标准的，参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后，即可享受职工医保“两病”门诊用药保障，其认定标准、用药范围、保障待遇、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致（职工医保“两病”患者在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，报销不设起付线，统筹基金支付比例为50%。高血压年度支付限额为200元/人/年，糖尿病年度支付限额为300元/人.年。同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算，最多报销200元的高血压药品费用和300元的糖尿病药品费用），从2023年1月1日起开始实施。门诊特殊疾病政策与“两病”门诊用药保障政策不得重复享受。
十二、自愿申请提供职工医保门诊统筹用药保障服务药店的条件是什么？
资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯、药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品挂网价格的定点零售药店，可以自愿申请提供职工医保门诊统筹用药保障服务。
已申请成为医保定点零售药店但未申请职工医保门诊统筹用药保障服务的，不影响其提供使用职工个人账户的服务。
（来源：资阳市医疗保障局）
