资阳市人民政府资阳市人民政府
近日，市政府办公室印发了《资阳市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下。
一、《实施细则》的出台背景
深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实党的十九大和十九届历次全会精神，省第十二次党代会和市第五次党代会精神，落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革决策部署和市委、市政府有关工作安排，依据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）文件精神，制定本《实施细则》。
二、《实施细则》的总体要求
《实施细则》强调以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和党的十九届历次全会精神，认真落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
三、《实施细则》的工作重点
《实施细则》共七章二十五条，分为总则、救助对象及认定、救助方式和标准、救助服务管理、救助基金管理、监督与责任、附则。
（一）统一救助对象类别
医疗救助覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助对象分为：特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）、不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）六大类。
（二）明确救助对象认定部门
明确了各类救助对象认定职能，特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定，防止返贫监测对象由乡村振兴部门认定，认定后，由医保部门实施分类救助。
（三）明确救助保障范围
救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，不得自行制定或用变通方法擅自扩大医疗救助费用范围。
（四）明确救助待遇标准
1.资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按最低档次缴费标准对资助对象实行分类定额资助。按个人选定的缴费档次先行缴纳个人部分，医疗救助再进行定额资助。特困人员和孤儿按我市城乡居民基本医疗保险低档次缴费标准给予全额资助；低保对象和防止返贫监测对象按我市城乡居民基本医疗保险低档次缴费标准的75%给予资助。
3.救助比例及限额。救助对象政策范围内个人自付医疗费用超过起付标准以上的部分，在年度救助限额内按比例进行救助，住院和门诊慢特病医疗费用救助比例一致，其中，对特困人员、孤儿给予全额救助，年度救助限额2万元；对低保对象按70%的比例救助，年度救助限额1.5万元；对防止返贫监测对象按65%的比例救助，年度救助限额1万元；对低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%的比例救助，年度救助限额5000元。
4.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额为：特困人员、孤儿1万元；低保对象8000元；防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者5000元。
困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高原则纳入救助范围，避免重复救助。
（五）明确筹资保障机制
市、县（区）医疗救助配套资金纳入财政预算。市、县（区）医保会同财政、民政、乡村振兴部门，根据救助对象人数，户籍人数和财政补助资金等因素，结合上年度医疗救助支出等情况预算财政补助资金。各县（区）财政部门及时将医疗救助补助资金在当年按进度上缴至市医疗救助基金财政专户，1月底前上缴20%，6月底前上缴60%，12月底前上缴剩余部分。
医疗救助基金市级统一管理，分县（区）核算。各县（区）医疗保障局、财政局应加强医疗救助资金使用情况监测，超计划支出的县（区）应在当年足额追加财政预算，并上缴至市医疗救助基金财政专户。
（六）提升规范经办服务水平
简化申请、审核、救助金给付流程，对明确身份标识的救助对象在定点医药机构发生的符合医疗救助规定的医疗费用，实行“一站式”、“一单制”即时救助。
救助对象在定点医药机构未实现“一单制”结算的，由个人向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）申请救助，经有关部门核查、认定，县（区）医保部门按规定进行救助。
救助对象就医后申请救助时间原则上不超过12月。
（七）建立监测长效机制
巩固大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。
实施医疗救助对象信息动态管理，县（区）医疗保障部门将基本医保参保人员中，个人年度累计自付医疗费用超过我市上年居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门，对其家庭收支情况进行监测；民政、乡村振兴部门将确定为相应救助对象的人员，反馈至同级医疗保障部门，按规定落实相应的救助待遇。
全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，民政、乡村振兴部门要及时开展认定工作，动态调整认定信息，增强救助时效性。“依申请救助”人员中由有关部门认定为6类救助对象的，以认定时间为节点，按规定进行救助。
四、《实施细则》的实施时间和有效期
《实施细则》自2023年1月1日起实施，有效期3年。
（来源：资阳市医疗保障局）
