资阳市人民政府办公室关于印发资阳市职工医疗（生育）保险实施办法的通知

一、出台背景

2016年12月，资阳市人民政府办公室印发了《资阳市医疗保险暂行办法》（资府办发〔2016〕81号，以下简称《办法》）。2020年，我们对《办法》中涉及城乡居民医疗保险部分进行了草拟修订，形成了《资阳市城乡居民医疗保险实施办法》，因当时《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》还处于征求意见阶段，省级实施办法也未出台。因此，未对《办法》进行全面修订。

2021年4月、2022年2月，国、省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障政策相继出台。为确保医疗保险各项工作有序推进，进一步完善我市职工医疗保险制度，实现制度深度融合，提高运行质量，按照国家、省有关文件精神，结合本地实际运行情况，我们对《办法》中涉及的职工医疗（生育）保险部分进行了草拟修订，形成了《资阳市职工医疗（生育）保险实施办法》。

• 政策依据

《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）等法律政策文件。

• 修订后政策变化情况

（一）个人账户计入标准的变化。改变原政策单位缴费部分分年龄段按比例划入个人账户的模式。为享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%，单建统筹人员不建立个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后，个人账户计入的金额有所减少，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员的门诊报销待遇。

（二）新增门诊统筹待遇。参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用，凡是符合基本医疗保险目录内的门诊用药、检查和诊疗的医疗费用，全部纳入职工医保门诊统筹基金的报销范围。报销比例如下：

注：1.参加职工医保单建统筹的参保人员，年度支付限额在职职工 800元、退休人员1000 元。

2.需由个人负担的门诊医疗费用，可用个人账户余额支付。

（三）新增职工“两病”门诊保障。参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者纳入门诊共济保障范围，“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策；未达到门诊特殊疾病标准的，参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后，即可享受职工医保“两病”门诊用药保障，其认定标准、用药范围、保障待遇、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。

（四）提高生育医疗待遇。一是增加生育津贴支付天数。现行政策为：“顺平产按98天支付、难产按113天支付、晚育（年满24周岁）按增加30天支付。”调整为：“顺平产或妊娠7个月以上流产的按158天支付、难产（臀位、产后大出血、剖宫、多胎）按173天支付、取消晚育（年满24周岁）按增加30天支付”。二是调整生育医疗费限额标准。现行政策为：“难产待遇支付标准3600元、顺产待遇支付标准1800元。”调整为：“难产待遇支付标准5500元、顺产待遇支付标准3500元。”

四、资阳市职工医疗（生育）保险参保范围。

（一）国家机关、事业单位、企业、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工；

（二）领取失业保险金的人员；

（三）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗（生育）保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

五、职工医保筹资标准。

（一）职工医疗（生育）保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，其中以统账结合方式参保的财政供养机关事业单位缴费比例为7.5%（其中生育保险 0.5%）、其他用人单位为 7.7%（其中生育保险 0.7%），职工个人缴费比例为 2%；以单建统筹方式参保的单位为 5.7%（其中生育保险 0.7%）。

（二）灵活就业人员按照9%的缴费比例，享受个人账户和门诊统筹、住院医疗待遇。

六、职工医疗保险待遇支付起始时间是。

参保人员（机关企事业单位、社会团体招录人员除外）初次参保、断保（连续欠费超过 3 个月的视为断保），从参保或重新续保缴费当月起 6 个月后开始享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。

七、还有哪些情况不设待遇等待期

（一）欠费 3 个月内续缴基本医疗保险费的，按规定补缴所欠基本医疗保险费，中断期间的待遇追溯享受。

（二）参保人员已连续 2 年参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化由居民医保切换为职工医保的，中断缴费时间不超过3个月，缴费后即可正常享受职工医保待遇。

八、个人账户支付范围

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在

定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

九、城镇职工医疗保险符合范围内的报销比例

单位：元

注：关于起付线：

1.退休人员起付线分别按上述本地、异地标准降低 200 元。

2.一个自然年度内多次住院的起付线每次递减 50 元。

3.经降低或递减后每次住院起付线不得低于 100 元。

4.第一类特殊疾病、艾滋病患者及年满80周岁以上的老年患者一个自然年度内多次住院的，只计算年度第一次住院起付线。

5.参保人员办理了转诊转院手续，在24小时内完成转院的，视为连续住院，转入上级定点医疗机构，住院起付线负担差额部分；转入下级定点医疗机构，不再设置住院起付线。

关于支付比例：

1. 退休人员：在在职职工支付比例基础上提高 5%；

年满70周岁以上的老年患者在退休人员支付比例的基础上 提高 5%。

2.第一类特殊疾病患者在相应人员支付比例的基础上提高5%。

关于异地就医：

1.异地长期居住人员、异地转诊人员、异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，执行本地就医医保待遇支付政策。

2.非急诊且未转诊的其他临时异地就医人员支付比例在本地住院就医支付比例基础上降低20个百分点。

• 职工生育保险

生育保险待遇包括生育医疗费用、妊娠检查费、计划生育手术费和生育津贴。

（一）生育津贴

实际计发金额=月平均缴费基数（元）÷30（天）×支付标准天数。天数标准如下：

（二）生育医疗费

生育医疗费用包括检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等，超过限额标准的按限额支付，未到达限额标准的按实际发生额支付。具体标准如下：

• 妊娠检查费。

妇检、超声检查、血常规、尿常规、肝功、肾功、血型、心电图、胎心监测等常规检查项目，在不超过600元/例的情况下具实支付，超出部分自付。

（四）计划生育手术费

计划生育手术费是指职工因实施计划生育手术需要，放置（或取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通等手术所发生的医疗费用。计划生育手术费按不同手术项目每例费用包干的办法结算，具体为：

1.孕情、环情监测，每例3元。

2.放置宫内节育器，每例157元（不含宫内节育器成本）。

3.取出宫内节育器，每例160元（宫内节育器异位除外）。

4.长效缓释避孕皮下埋植剂植入术，每例132元（不含皮埋剂成本费）。

5.长效缓释避孕皮下埋植剂取出术，每例148元。

6.输卵管结扎术，每例317元。

7.输精管结扎术，每例79元。

8.人工流产术，每例269元。

9.药物流产，每例129元；药流不全清宫增加47元。

10.中期孕引产，每例523元。

11.输卵管复通术，每例993元。

12.输精管复通术，每例993元。

13.计划生育手术并发症的治疗，每例1800元（经计划生育技术鉴定组鉴定为特殊疑难并发症的诊治费用，可视具体情况结算）。

十一、职工大额医疗费用补助

十二、职工医疗保险不予支付范围

1．应当从工伤保险基金中支付的；

2．应当由第三人负担的；

3．应当由公共卫生负担的；

4．在境外就医的；

5．体育健身、养生保健消费、健康体检；

6．国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

十三、职工基本医疗保险缴纳年限

1.职工基本医疗保险最低缴费年限

（1）累计最低缴费年限为男25年，女20年。男性参保最低缴费年限实行过渡期，过渡期为4年，即2023年最低缴费年限为22年，2024年最低缴费年限为23年……以此类推，直到2026年最低缴费年限达到25年。

（2）本市累计缴费年限不少于10年。

2.已达到最低实际缴费年限但未达到法定退休年龄的，继续缴费至法定退休年龄。

3.本市城乡居民基本医疗保险转换为职工基本医疗保险统账结合的，城乡居民医疗保险1年折算职工基本医疗保险缴费年限2个月。

4.2000年12月以前原企业职工大病统筹的缴费年限每2年折合1年职工基本医疗保险统账结合缴费年限；2000年12月（含2000年12月）以后每1年折合1年。

5.军人退出现役后选择参保职工基本医疗保险的，按规定办理转移接续或参保手续。军人服现役年限视同本地参保缴费年限。

（来源：资阳市医疗保障局）